Morphiniques : la succession des nouvelles galéniques

CONGRES HEBDO

Après le sulfate de morphine à libération prolongée (Moscontin, Skenan), sont apparues des formes à libération dite immédiate (Actiskenan, Sevredol) dont le délai d'action est de 40 à 45 minutes. Puis, le patch de fentanyl transdermique (Durogésic) et, dernièrement, une forme d'hydromorphone à libération prolongée, le chlorhydrate d'hydromorphone (Sophidone), leur ont succédé. Il en résulte une amélioration, d'une part, de la qualité de la prise en charge des patients, car les médicaments utilisés ont des dosages plus puissants. D'autre part, leur confort est amélioré, les prises étant espacées (un comprimé matin et soir) et la pose de patch se fait tous les trois jours.

La rotation des opioïdes

Le fait de pouvoir disposer de plusieurs molécules différentes - morphine, fentanyl et hydromorphone - est particulièrement intéressant. En effet, une diminution de l'efficacité analgésique de la morphine et une augmentation de ses effets secondaires, digestifs essentiellement, peuvent apparaître au bout d'un certain temps dans le cadre d'un traitement chronique, et ce, même chez un malade bien équilibré, en dehors d'une évolution tumorale particulière ou d'une modification biologique apparente (insuffisance hépatique, insuffisance rénale).
Ce phénomène dit de tolérance peut être corrigé par le changement de molécule administrée : c'est « la rotation des opioïdes ». Elle consiste à passer de la morphine à l'hydromorphone, de l'hydromorphone au fentanyl, etc. Certains la débutent quand, à la diminution de l'efficacité analgésique, s'associe une réapparition ou une augmentation des effets secondaires ; d'autres changent systématiquement d'opioïde, tous les 15 ou 21 jours, voire tous les mois, même en l'absence de modification d'efficacité thérapeutique. Lorsque la molécule a été changée, une restauration de l'analgésie et une diminution des effets secondaires apparaissent en quelques jours. La rotation des opioïdes est basée sur le fait que les métabolites des molécules agissent sur différents sous-types de récepteurs, qui ont chacun des fonctions préférentielles sur un type d'effet secondaire néfaste ou un type d'effet bénéfique comme l'analgésie.
Plusieurs préparations galéniques vont prochainement être mises sur le marché : un sirop de morphine prêt à l'emploi ; une forme orale de fentanyl à délai et durée d'action courts, sous forme de « sucette », qui va permettre de prévenir tous les gestes douloureux (pansement, radiographie, ponction) qui peuvent venir perturber le bon équilibre des patients traités par morphine ; des patches transdermiques de buprénorphine, un agoniste antagoniste partiel très puissant ; enfin, une forme de chlorhydrate de tramadol en gouttes.

D'après un entretien avec le Dr Jacques Meynadier, centre Oscar-Lambret, Lille.

Mise en route d'un traitement au long cours

Quelle que soit la molécule opioïde prescrite (morphine, hydromorphone, fentanyl) et sa voie d'administration, il ne faut pas oublier de prévenir les effets secondaires qui vont être immanquablement générés par ces médicaments.
De plus quelle que soit la molécule et sa forme galénique (libération immédiate ou prolongée), il faut toujours au début la prescrire non seulement à horaires fixes, mais également à la demande, ce qui permet au patient d'évaluer ses besoins. Au bout de 24 à 72 heures, une évaluation de la prise totale de morphinique par le malade est faite. Il permet de régler la prescription pour les 24 heures suivantes (titration).
Lorsque l'on veut passer d'une morphine à libération prolongée au patch de fentanyl transdermique (Durogésic), il faut poser le patch en même temps que le patient prend sa dernière dose orale de morphine. Durant les 12 heures qui vont suivre, la concentration de morphine procurée par la prise orale va diminuer, alors que celle de fentanyl provenant du patch va augmenter. Ainsi, le patient a toujours une couverture analgésique efficace.