Mycose et vaginose, deux grands classiques pas si méchants

«  EN CAS DE LEUCORRHÉES, il n’y a pas lieu de réaliser systématiquement un prélèvement vaginal, explique le Pr Christian Quéreux, gynécologue au CHU de Reims. Il faut s’assurer tout d’abord que les pertes ne sont plus physiologiques : changement de couleur et/ou d’abondance, apparition d’une malodeur et/ou d’un prurit. Certaines situations caractéristiques se passent d’examens complémentaires, comme la mycose et la vaginose. »

L’examen cytobactériologique vaginal est d’ailleurs à interpréter avec précaution. «  L’examen direct devrait suffire à poser le diagnostic de vaginite, met en garde le spécialiste. Autour des bacilles de Döderlein, il existe une flore importante, qui ne demande qu’à pousser en culture. Le candida est très banal, près de 10 % des femmes en seraient porteuses ; attention à ne pas traiter hâtivement sur le seul isolement en culture. De la même façon, le mycoplasme est un hôte fréquent, souvent retrouvé au cours de certaines situations pathologiques. Il ne faut en tenir compte que si la concentration est significative, c’est-à-dire ›10⁴/ml. Plusieurs éléments permettent de dire que l’examen direct est pathologique : nombreux leucocytes altérés, germes marqués, disparition des bacilles de Döderlein et présence de clue cells, ces cellules épithéliales recouvertes de bactéries à l’aspect granuleux. »

Déséquilibre de la flore vaginale.

Le plus souvent, les vaginites ne sont pas des infections sexuellement transmissibles. «  La mycose est la principale cause de leucorrhées. Près de 7 femmes sur 10 en auront une au cours de leur vie. Le tableau clinique est pathognomique : grattage, brûlures, rougeur locale, leucorrhées caillebottées comme du yaourt. Certaines femmes, environ 5 % d’entre elles, en font régulièrement, sans qu’on sache très bien pourquoi. Dans ce cas, un traitement préventif antimycotique pendant plusieurs mois permettra à ces femmes de guérir.  » Si la mycose survient en fin de cycle, le traitement peut consister en un ovule vaginal avant les règles. S’il existe plusieurs épisodes par mois, il s’agira de plusieurs ovules dans le mois. Autre solution, la prise d’un antimycotique oral, comme la Béagyne, un comprimé par mois, ou le Triflucan, 150 mg/semaine ou tous les 15 jours, hors AMM. «  Attention souligne le gynécologue, après 50 ans la mycose devient une cause très rare de prurit et ce symptôme requiert un examen clinique à la recherche d’un lichen, voire un carcinome.  »

La vaginose bactérienne est caractérisée par une malodeur survenant lors des règles ou après rapports sexuels, chaque mois. «  C’est un déséquilibre de la flore vaginale, le plus souvent en faveur en faveur d’une gardnarellose, explique le Pr Quéreux. Les leucorrhées sont grisâtres, avec de fines bulles à la surface. Certaines femmes en auront plusieurs fois dans leur vie. Le traitement consiste à rétablir l’écosystème par du Secnol, 1 sachet per os , ou du Flagyl, ovule vaginal ou comprimé, pendant 7 jours. Les estrogènes par voie locale (Trophigyl ou Colpotrophine) sont un maillon essentiel du traitement complémentaire pour limiter les récidives. »

Éliminer une infection haut située.

En contexte d’infection sexuellement transmissible (IST), outre les sérologies à vérifier, le prélèvement vaginal doit mentionner la recherche de Chlamydia trachomatis, fréquemment associé et principal prédateur tubaire. «  Les infections à Trichomonas vaginalis sont des IST fréquentes, poursuit le spécialiste. Il existe des brûlures mictionnelles et lors des rapports sexuels. Les leucorrhées sont abondantes, verdâtres et spumeuses, que l’on décrit classiquement avec une odeur de plâtre frais, assez peu caractéristique en pratique. ». Le traitement des IST doit être proposé au (x) partenaire(s). À ce propos, les urétrites et cervicites à gonocoques, très silencieuses chez les femmes, sont rarement diagnostiquées en premier lieu chez elles, mais en boomerang après leurs partenaires masculins. Enfin, «  attention, devant des leucorrhées, il faut se méfier d’une infection plus haut située, endométriale, avertit le Pr Quéreux, et interroger la patiente sur l’existence de douleurs pelviennes et ou de spottings. Un bilan biologique par NFS, CRP et sérologie à chlamydia mettra en évidence l’infection de l’appareil génital haut. Un cran au-dessus, la présence de fièvre doit faire craindre une salpingite aiguë  ».