Nouvelles recos de la société européenne de cardiologie

En France, 850 000 à 1 million de personnes sont atteintes d’artérite oblitérante des membres inférieurs. Ces patients, souvent polyvasculaires et plus âgés que les coronariens, sont à haut risque cardiovasculaire. Les recommandations émises cette année précisent la stratégie thérapeutique en fonction de la situation clinique (1).

Le dépistage des patients asymptomatiques par la recherche d’un souffle vasculaire et de la perte de pouls ainsi que la mesure de l’IPS, s’impose chez les patients ayant des facteurs de risque d’artérite. Cela s'applique en cas de diabète, de tabagisme, chez les sujets âgés, en cas d’insuffisance rénale chronique, d’hypertension artérielle ou d’hypercholestérolémie. Les patients associant diabète, insuffisance rénale et tabagisme sont à très haut risque cardio-vasculaire.

La prise en charge des patients asymptomatiques est établie sur la base du contrôle des facteurs de risque, en particulier l’arrêt du tabac, impératif, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion quel que soit le niveau tensionnel, et les statines quel que soit le niveau de cholestérol. Chez les sujets asymptomatiques, les antiagrégants plaquettaires ne sont pas indiqués, en raison de l’absence de preuve de bénéfice. 

Risque élevé d’événements cardiovasculaires

Des lésions coronaires sont observées chez plus de 50 % des patients asymptomatiques. Toutefois, l’indication de la coronarographie reste guidée par la clinique, c’est-à-dire l’angor, la fonction ventriculaire gauche et les résultats de l’épreuve d’effort. Chez les patients avec claudication, la prise en charge est le plus souvent interventionnelle, par stent ou pontage, si les lésions vasculaires le permettent.

L’arrêt du tabac avec aide au sevrage et le réentraînement à l’effort s'imposent, de même que la trithérapie inhibiteur de l’enzyme de conversion, statine et antiagrégant plaquettaire. La cible thérapeutique est définie par un LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/L et une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg. Si le patient reste symptomatique en dépit du traitement médical, une revascularisation doit être discutée.

Les recommandations préconisent le clopidogrel en première ligne, en raison d’un meilleur rapport bénéfice-risque (2). En cas d'ischémie critique chronique, la règle est la revascularisation maximale. Le risque est local (amputation) et général (augmentation du risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC). En cas de troubles trophiques, le score WIfI (wound, ischemia, foot infection) permet d’évaluer le risque d’amputation et l’intérêt de la revascularisation (3). Après revascularisation par stent, un double traitement antiplaquettaire par aspirine et clopidogrel est recommandé.

Au total, l’artérite oblitérante des membres inférieurs est une manifestation clinique de la maladie athérothrombotique. Son risque d’événements cardiovasculaires locaux et généraux est maximum. Sa détection est indispensable. Des avancées pharmacologiques et interventionnelles ont profondément modifié leur prise en charge. 

(1) V. Aboyans et al., Eur. Heart J., 39, 763, 2018
(2) K. Katsanos et al., PLoS One, 10(8): e0135692, 2015
(3) J. L. Mills et al., J. Vasc. Surg., 59(1), 220, 2015.