L E bénéfice attribué aux greffes de neurones embryonnaires dans la maladie de Parkinson sévère est-il authentique ? Le meilleur moyen de le vérifier n'est-il pas de les réaliser versus une intervention placebo ? C'est la réponse à cette double interrogation que rapportent Curt R. Freed et coll. dans le « New England Journal of Medicine ».
Après avoir recruté 40 parkinsoniens et en avoir authentiquement opéré 20, les médecins américains montrent que la transplantation de neurones dopaminergiques foetaux d'origine humaine apporte des bénéfices cliniques chez les moins de 60 ans. Les scores moyens, établis à partir d'échelles d'évaluation de l'amélioration ou de la dégradation, s'élèvent à 0 ± 2,1 dans le groupe transplanté et à - 0,4 ± 1,7 dans le groupe placebo (perforation de la table osseuse sans atteindre de la dure-mère). Chez les transplantés, il existe le matin (hors L-dopa, donc), une petite diminution de la rigidité et de la bradykinésie, pas de changement dans le tremblement ou la démarche. En l'absence de traitement, l'échelle de Schwab et England, qui chiffre les activités quotidiennes, met en évidence de meilleurs scores dans tout le groupe transplanté, avec un avantage chez les plus jeunes. Les auteurs estiment l'amélioration équivalente à celle de la moitié d'une dopathérapie. En outre, une inégalité liée au sexe apparaît : selon les échelles UPDRS et Schwab et England, les hommes tirent davantage de bénéfice de l'intervention.
Enfin, sous traitement, il n'est pas rapporté de différence entre les deux groupes, sur les meilleurs scores. Les tests reflètent, ici, à la fois les effets de la greffe et des thérapeutiques, ce qui accroît la variabilité.
La réapparition de dystonies et de dyskinésies
Pourtant, au-delà d'un an, les auteurs rapportent, chez 5 opérés (15 %), la réapparition de dystonies et de dyskinésies. Ce point est d'importance. Il démontre que la repousse axonale persistante conduit à un excès relatif de dopamine (malgré l'arrêt de la L-dopa). Ce constat amène deux conclusions. La première est d'envisager des greffes tissulaires de moindre volume. La seconde concerne les sites de greffe. La déplétion la plus sévère en dopamine se situe dans les zones dorsales et caudales du putamen ; les dyskinésies sont plutôt attribuées à la partie ventrale ; il apparaît donc prudent, à l'avenir, d'envisager des greffes dans le secteur dorsal et non ventral.
Pourquoi les sujets les plus âgés n'ont-ils pas bénéficié de la transplantation, malgré la prise du greffon ? Probablement en raison d'une moindre plasticité cérébrale et d'une atteinte cérébrale peut-être plus diffuse. Hypothèses confirmées par la moindre efficacité médicamenteuse préopératoire chez ces sujets.
Les auteurs, enfin, ont choisi de ne pas mettre leurs patients sous immunosuppresseurs, en raison de l'absence d'immunité tant cellulaire qu'humorale due à ces greffons. Mais certaines équipes ayant déjà eu recours à ces thérapeutiques, les auteurs pensent utile d'envisager des essais cliniques contrôlés afin de déterminer le rôle éventuel d'un immunosuppresseur dans le devenir des patients.
Curt R. Freed et coll. montrent, grâce à un suivi par scanner à émission de positons (PET-scan), que les greffons embryonnaires de cellules dopaminergiques survivent bien au cours des maladies de Parkinson sévères (17 cas sur 20). Ils ajoutent que les 5 patients atteints de complications à un an démontrent que la technique chirurgicale est perfectible.
« New England Journal of Medicine », vol. 344, n° 10, 8 mars 2001, pp. 710-719.
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