Peu de moyens contre la menace d'accouchement prématuré

Le rapport bénéfice risque et l'utilité de divers traitements contre la menace d'accouchement prématuré (MAP) ont été précisés depuis 2002. De nouvelles recommandations en tirent les leçons en pratique clinique (1).

Pas d'échographie systématique du col

Au vu des résultats divergents des études menées sur la progestérone, son administration n'a plus qu'une seule indication : un col court à l'échographie à 20 SA. Pour autant, l'échographie systématique du col à 20 SA n'est pas recommandée, ni son examen à l'échographie morphologique de 22 SA, par crainte d'effets pervers. L'échographie du col n'est préconisée qu'en présence d'antécédent de prématurité, dès 12-14 SA. Elle doit alors être répétée. Elle permettra de poser une indication de cerclage dont le bénéfice chez ces femmes été démontré.

Quant au Pessaire, il n'est pas recommandé. Parmi les trois études publiées, dans les grossesses uniques comme multiples, à chaque fois une seule est positive. Elle est toujours issue de la même équipe, espagnole, avec des taux de prématurités assez étonnants. Ce qui jette un doute sur la qualité de l'étude. D'autres essais sont nécessaires avant de pouvoir conclure à un éventuel bénéfice.

Tocolytiques, corticoïdes et sulfate de magnésium

En termes de tocolyse, sont désormais disponibles les anticalciques (nifédipine) et les antagonistes de l’ocytocine (atosiban). C'est pourquoi les bétâ-mimétiques, associés à plus d'effets indésirables, sont maintenant contre indiqués.
Par ailleurs, en raison d'un possible effet délétère à long terme, l'administration anténatale de corticoïdes avant 34 SA est restreinte à une cure. Autrement dit, si l'on a déjà utilisé les corticoïdes à 26 SA, par exemple, on ne peut plus renouveler leur administration. « Ceci n'est pas évident à faire accepter aux pédiatres, vu le bénéfice à court terme des corticoïdes administrés en anténatal sur le nouveau-né », commente le Pr Langer.

Enfin, le sulfate de magnésium n'est pas indiqué en prééclampsie. En revanche il est formellement recommandé associé à la tocolyse dans la prévention des complications neurologiques avant 33 SA.

Mode d'accouchement

Beaucoup d'obstétriciens pensent que pour un nouveau-né fragile, l'accouchement par voie basse doit être évité. Mais on n'a toujours pas de preuve qu'une césarienne systématique améliore le pronostic. Elle n'est donc pas recommandée pour la délivrance des prématurés.

D'après un entretien avec le Pr Bruno Langer (CHU de Strasbourg)
(1) Prévention de la prématurité spontanée et ses conséquences (hors rupture des membranes). RCP, CNGOF 2016.