Pour ou contre le ballonnet ?

Le déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d’aménorrhée, sur un col utérin défavorable, peut être envisagé pour indication médicale ou de convenance dans certaines conditions. On considère qu’un col est défavorable lorsque le score de Bishop est inférieur à 6.

Le taux de déclenchement aujourd’hui en France est de 22 % (plus d’un accouchement sur cinq) soit environ 175 000 femmes par an. Ce taux a grandement augmenté depuis les années soixante-dix et s’est stabilisé depuis 2010 (enquêtes nationales périnatales).

Les différentes méthodes de maturation reposent soit sur l’administration de prostaglandines E2 intravaginales (gel de dinoprostone ou dispositif à libération prolongée, recommandés par la HAS 2008), soit sur la pose d’un ballonnet intracervical (sonde de Foley 20 à 30 ml ou double ballonnet cervical 80 ml X 2).

Ces méthodes mécaniques de maturation cervicale ne sont pas recommandées en pratique courante par la HAS. Bien qu’anciennes, ces méthodes sont en nette augmentation ces dernières années.

Hétérogénéité des pratiques

Des recommandations de pratique clinique ont été publiées par le CNGOF, mais des variations d’usage persistent. C’est ainsi que l’étude méthodes de déclenchement du travail et issues périnatales (MEDIP) a récemment été réalisée afin d’évaluer la fréquence d’utilisation des différentes méthodes de déclenchement, en fonction des indications médicales, de l’état du col, des issues maternelles et néonatales, ainsi que la satisfaction des femmes selon les techniques utilisées et leurs indications. Cette étude prospective, observationnelle a été menée dans cinq réseaux de soins périnataux en France regroupant 94 maternités. Les données ont concerné plus de 3 000 femmes.

Les résultats confirment une grande hétérogénéité des pratiques. Le taux de déclenchement varie selon les maternités, de 7 à 33 %. 93 % des maternités utilisent la dinoprostone sous forme de système de diffusion vaginale (Propess), 63 % la dinoprostone en gel vaginal et 49 % la sonde à ballonnet (double ballonnet dans les 2/3 des cas). En cas d’échec du moyen de première ligne, l’ocytocine est utilisée.

Choix de la patiente

De nombreuses études ont comparé les méthodes mécaniques et pharmacologiques de maturation cervicale selon différents protocoles.

Les critères permettant de définir un « bon » moyen de déclenchement sont les suivants : son efficacité, c’est-à-dire l’aboutissement dans un délai raisonnable à l’accouchement par voie vaginale, sa sécurité pour la mère et pour le nouveau-né, son acceptabilité (douleur à la pose et lors de la maturation, satisfaction globale) et son coût direct (prix du dispositif) et indirect (occupation du plateau technique).

En fonction de ces critères, « parce qu’aucune méthode de déclenchement n’est définitivement supérieure, le ballonnet a sa place en 2017 », affirme le Pr Franck Perrotin (Tours). Par rapport aux prostaglandines cervicales, le ballonnet présente moins d’effets sur la contractilité utérine, ce qui entraîne un rallongement modéré de la durée du déclenchement et une meilleure tolérance fœtale et maternelle. Son efficacité est identique aux prostaglandines sur la voie d’accouchement, ainsi que sa sécurité et son coût.

Au contraire, le Dr Bruno Carbonne (Monaco) s’est montré plus réservé : « les études randomisées comparant ballonnets et prostaglandines sont d’une extrême hétérogénéité : il est difficile de conclure. Quoi qu’il en soit, le délai d’induction accouchement est beaucoup plus long avec les ballonnets. De plus, ils ne sont pratiquement jamais utilisés seuls. Après expulsion du ballonnet ou ablation de la sonde, il y a déclenchement par perfusion d’ocytocine et rupture artificielle des membranes dans 75 % des cas ».

La preuve de la diminution du taux de césariennes par rapport aux prostaglandines n’est pas vraiment faite : les chiffres sont comparables. Dans le cadre de l’étude PROBAAT, menée en 2011 aux Pays-Bas, la sonde de Foley a été comparée au gel de prostaglandine E2. Le taux de césarienne était identique dans les deux groupes, en revanche l’indication dans ces cas était différente : stagnation de la dilatation avec la sonde de Foley et anomalies du rythme cardiaque fœtal dans le groupe prostaglandines.

Une alternative

Enfin, en cas d’utérus cicatriciel, la plupart des méthodes pharmacologiques de maturation cervicale sont contre-indiquées, en raison du risque d’hyperstimulation utérine et de rupture utérine, augmentés. Les méthodes mécaniques de maturation cervicale sont donc, dans certains cas, la seule alternative à une césarienne itérative en cas de conditions locales défavorables.

Au total, pour le Pr Franck Perrotin, « le choix d’une méthode de déclenchement devrait dépendre des paramètres à privilégier et du choix de la patiente ».

D’après les communications du Pr Franck Perrotin (Tours) et du Dr Bruno Carbonne (Monaco)