Quel traitement pharmacologique ?

Dans la prise en charge de l'épisode maniaque, il existe un consensus dans les recommandations internationales sur l’usage en première intention du lithium, de l’acide valproïque ou des antipsychotiques (APA) [1]. Toutes ces molécules ont un niveau de preuve suffisant attestant d’une bonne efficacité en monothérapie.

Efficacité supérieure d'une association de plusieurs molécules

Cependant, une association de plusieurs molécules est parfois nécessaire et une revue récente montre une efficacité supérieure des associations, comprenant un APA avec soit du lithium soit de l’acide valproïque, par rapport à ces molécules prescrites en monothérapie (2). La contrepartie est une moins bonne tolérance avec notamment une prise de poids et la survenue plus fréquente d’un syndrome métabolique. Se pose alors la question du maintien de cette association et pour quelle durée ?

Un essai randomisé publié récemment a étudié l’intérêt du maintien d’un APA (Olanzapine ou Rispéridone) après la rémission d’un épisode maniaque obtenu par l’association lithium ou acide valproïque avec l’un ou l’autre de ces deux APA (3) et ce pour une durée de 24 ou 52 semaines versus l’arrêt de l’APA. Cette étude montre qu’il existe moins de rechutes lors du maintien des APA pendant 24 semaines (seulement une tendance pour le maintien à 52 semaines) avec surtout une réduction des épisodes maniaques.

40 % de rechutes

Comme le mentionnent Tondo et Baldessarini (4), trois mois après l’épisode maniaque, environ 40 % des patients ont rechuté sur le versant dépressif contre 10 % sur le versant maniaque. La survenue de dépression n’est pas favorisée par le maintien de l’APA mais semble s’inscrire dans une évolution naturelle de la maladie chez certains patients avec une séquence MDI (Manie, Dépression, Intervalle libre). Ces séquences sont importantes à repérer car le contrôle précoce des phases d’exaltation permet la suppression de la plupart des états dépressifs chez ces patients, épisodes particulièrement difficiles à traiter.

Globalement, cette étude montre qu’il n’y a pas d’intérêt à poursuivre une association d’un APA avec le lithium ou l’acide valproïque après 6 mois de traitement post manie, ce d’autant plus qu’il existe une prise de poids lors de la poursuite du traitement, notamment avec l’Olanzapine.

AP-HP, hôpital H. Mondor, Créteil

(1) Malhi GS, Bassett D, Boyce P et al. Aust N Z J Psychiatry 2015 Dec;49(12):1087-206

(2) Geoffroy PA, Etain B, Henry C et al. CNS Neurosci Ther 2012 Dec;18(12):957-64

(3) Yatham LN, Beaulieu S, Schaffer A et al. Mol Psychiatry 2016 Aug;21(8):1050-6

(4) Tondo L, Baldessarini RJ. Mol Psychiatr 2016 Aug;21(8):990