Avec près de 300 000 personnes atteintes de la polyarthrite rhumatoïde (PR) en France, cette maladie est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Le traitement biologique administré étant en moyenne changer tous les 3 ans par manque d’efficacité ou intolérance (1), la mise à disposition début octobre du sarilumab (Kevzara) représente une réelle opportunité pour les patients. Cet anticorps monoclonal anti-IL6 est indiqué en association au méthotrexate (MTX) chez les adultes atteints de PR active modérée à sévère insuffisamment répondeurs ou intolérants à un ou plusieurs traitements de fond (DMARDs). Il peut également être utilisé en monothérapie en cas d’intolérance au MTX ou lorsque celui-ci est inadapté.
Une amélioration des signes et symptômes
Le sarilumab était associé au MTX dans l’essai MOBILITY (chez 1197 patients insuffisamment répondeurs au MTX) ou à un DMARD conventionnel synthétique (csDMARD) dans l’étude TARGET (chez 546 sujets insuffisamment répondeurs ou intolérants aux anti-TNF). Par rapport au placebo, il a montré une amélioration significative des signes et symptômes de la maladie à 6 mois, avec des taux de réponse ACR20 deux fois plus élevés : 66% vs 58% vs 33% pour MOBILITY et 61% vs 56% vs 34% pour TARGET (dans les bras sarilumab 200 mg, 150 mg et placebo respectivement). De plus, une amélioration significative de la capacité fonctionnelle, évaluée avec le score HAQ-DI, a été rapportée à 4 mois dans MOBILITY (-0,55 vs -0,53 vs -0,29) et à 3 mois dans TARGET (-0,47 vs -0,46 vs -0,26).
En monothérapie dans l’étude MONARCH, chez 369 patients intolérants ou en réponse inadéquate au MTX, le sarilumab a mis en évidence, par rapport à l’adalimumab, une diminution significative de l’activité de la maladie à 6 mois, mesurée par la variation du DAS28-VS : -3,28 vs -2,20 dans les bras sarilumab 200 mg et adalimumab 40 mg, respectivement.
Une biothérapie sous surveillance
Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont des neutropénies, une augmentation des ALAT, un érythème au point d’injection, des infections respiratoires et urinaires, voire des cas de perforations gastro-intestinales. Par contre, « il y a moins d’accidents cardiovasculaires avec les traitements anti-IL6 qu’avec les anti-TNF, qui déjà diminuent les risques par rapport au MTX. Chez des patients possédant un risque cardiovasculaire majoré de 50%, seulement 0,4 accidents cardiovasculaires, pour 100 patients années, étaient observés sous Kevzara contre 0,5 dans la population générale », souligne le Pr René-Marc Flipo du CHU de Lille, secrétaire général de la SFR. Concernant l’immunogénicité, « la fréquence d’apparition d’anticorps est de l’ordre de 15 à 20% alors qu’elle peut être de 50% avec certains anti-TNF. De plus, ces anticorps ont très rarement une action de neutralisation », ajoute-t-il. Néanmoins, le sarilumab fait l’objet d’un plan de gestion des risques et une carte de surveillance est à remettre au patient au début du traitement.
En pratique, quelle stratégie adopter ?
En première ligne, les anti-TNFα restent les plus prescrits. « D’autant plus que nous allons pouvoir utiliser leurs biosimilaires, pour lesquels l’écart de prix est conséquent », ajoute le Pr Alain Cantagrel du CHU de Toulouse, président de la SFR. Cependant, le recours au blocage de l’IL6 est possible. « La monothérapie et l’activité anti-inflammatoire sont deux éléments clés pour le choix de l’anti-IL6 », met en avant le Pr Flipo. Si en monothérapie la stratégie anti-IL6 est privilégiée, « beaucoup de rhumatologues reconnaissent aussi qu’elle apporte une efficacité sur les formes les plus inflammatoires de la maladie », ajoute-t-il. De plus, la fatigue, moindre avec les anti-IL6, peut aussi être un critère de décision. Quant au choix entre les deux inhibiteurs de l’IL6 disponibles, l’aspect pratique intervient : le sarilumab peut être injecté toutes les 2 semaines (plutôt que toutes les semaines avec le tocilizumab) et possède une stabilité à température ambiante de deux semaines. Son prix est également 10% moins élevé.
D’après la conférence de presse de Sanofi Genzyme le 9 Octobre 2018
(1) Enquête QUALIBRA sur 504 patients atteints de PR, réalisée en 2017 par l’ANDAR, l’AFLAR et avec le soutien de Sanofi Genzyme
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