Quels débouchés pour les options de deuxième ligne ?

Tous les patients DT2 qui avaient un traitement antidiabétique oral en monothérapie puis ont reçu un traitement par bithérapie orale entre 2006 et 2013 ont été identifiés à partir du registre national suédois. Il permet d’obtenir l’information sur la cause de décès. Un total de 48 532 patients a initié un changement de traitement à partir d’une monothérapie initiale (72,2 % une bithérapie orale, 27,7 % une initiation d’insuline et 0,1 % une trithérapie). La bithérapie la plus fréquemment prescrite était l’association sulfamides et metformine (57 %), suivie de l’association metformine et iDPP4 (22,6 %). Les patients qui ont reçu en seconde ligne une insuline étaient plus âgés, et avaient plus fréquemment des antécédents cardiovasculaires ou d’insuffisance rénale. Les patients qui ont reçu une bithérapie avec un iDPP4 étaient un peu plus jeunes (2,4 ans) que ceux sous sulfamides.

La bithérapie avec sulfamides était associée à une intensification par insuline plus précoce que pour celle avec un iDPP4 : HR = 1,11 ; IC95 [1,01 – 1,22] en analyse de Cox après ajustement sur l’âge, le sexe et les antécédents d’hospitalisation avant l’intensification. Les courbes de l’analyse de survie divergeaient à partir de 2,5 ans. Il s’agit de la première étude ayant évalué le besoin d’une intensification par insuline en fonction de la bithérapie précédente.

La même équipe a regardé la relation entre le choix de la bithérapie et le pronostic dans la même population. Ils ont observé une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires (HR = 1,11, IC95 [1,00 – 1,22]) et de la mortalité totale (HR = 1,20, IC95 [1,07 – 1,33]) sous bithérapie sulfamide et metformine par rapport à l’association iDPP4-metformine.

Ces données de vie réelle sur une large population sont cohérentes avec les résultats de l’étude ADOPT, qui avaient montré une faible durabilité d’un traitement par sulfamide en monothérapie. Cette étude confirme également les données de plusieurs registres de soins primaires, qui avaient montré une augmentation du risque CV sous sulfamides, par comparaison aux iDPP4. Les essais prospectifs randomisés en cours permettront de confirmer ou non les différences en termes de survie et de pronostic entre les combinaisons thérapeutiques.