En 1978 la découverte des récepteurs H2 à l’histamine et le développement de la cimétidine valent (entre autres) à James Black le prix Nobel ; L’ulcère, autrefois chirurgical, cicatrise sous cimétidine (mais rechute) ; Le dogme de l’ulcère lié au stress et au mode de vie ne souffre d’aucune contestation… jusqu’en 1982.
Cette année-là, Robin Warren et Barry Marshall rapportent l’étrange présence quasi systématique d’une petite bactérie spiralée inconnue lors de gastrites et d’ulcères gastroduodénaux. Ils recevront en 2005 le prix Nobel pour la découverte d’Helicobacter pylori et de sa pathogénicité. Déficit en vitamine B12 ou anémie ferriprive inexpliquée, candidats à une chirurgie bariatrique, symptomatologie gastrique (syndrome ulcéreux, dyspepsie…), antécédents personnels ou familiaux de cancer gastrique… le médecin généraliste voit ces situations et peut se référer aux fiches 2017 pertinence des soins (diagnostic et traitement) de la HAS et à la fiche destinée aux médecins traitants du Groupe d’étude français sur les Helicobacter (GEFH).
Le Dr Frédéric Heluwaert, gastroentérologue au CH Annecy Genevois, insiste sur la nécessaire information des patients : « On se contamine par H. pylori avant l’âge de 10-15 ans, l’infection ne guérit pas spontanément, le traitement bien conduit éradique dans plus de 90 % des cas la bactérie. L’éradication est définitive (il n’y a pas de recontamination chez l’adulte), un traitement précoce (avant les lésions pré-néoplasiques) prévient le cancer de l’estomac. » (cf. fiche patient, sur helicobacter.fr).
La gastroscopie au bon moment
La nouveauté thérapeutique depuis 2017, liée à l’augmentation de la résistance à la clarithromycine, est de si possible proposer d’emblée un traitement orienté avec deux antibiotiques et un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 14 jours, au lieu du traitement probabiliste (par quadrithérapie optimisée de 14 jours ou quadrithérapie bismuthée de 10 jours). Des biopsies pour analyse histologique et bactériologique sont recommandées lors de toute gastroscopie. La culture est remboursée et accessible partout en France (Cerba et Biomnis fournissent le milieu de prélèvement et récupèrent les biopsies conservées au frais). « Pour que les cultures poussent et puissent orienter le traitement, le généraliste doit veiller à prescrire la gastroscopie à distance d’une antibiothérapie (> 4 semaines) et d’un traitement par IPP (> 2 semaines) », note le Dr Heluwaert. Et la PCR ? Non remboursée à ce jour, elle précise l’éventuelle sensibilité ou résistance de la souche à la clarithromycine et se révèle extrêmement prometteuse. Les premiers résultats des traitements orientés indiquent qu’elle permettrait plus de 95 % d’éradication en première ligne de traitement (1).
Pour contrôler l’éradication, un pack thérapeutique
Très souvent le gastroentérologue collabore avec le médecin généraliste pour débuter le traitement. « Traiter une infection à H. pylori n’est jamais une urgence. Le médecin généraliste est le mieux à même de traiter le patient. Il sait s’il est allergique à la pénicilline et peut choisir le bon moment de traiter, à distance de traitement antibiotique. Il a l’immense avantage de revoir le patient et peut ainsi vérifier l’éradication d’H. pylori et rattraper un contrôle d’éradication qui n’aurait pas été fait », note le Dr Heluwaert. Pour s’assurer que le contrôle d’éradication sera bien fait - test à l’urée 13C uniquement et au moins 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques et 2 semaines après l’arrêt d’un traitement par IPP -, le Dr Heluwaert invite à remettre un « pack thérapeutique » au patient : « Une ordonnance pour le traitement… et une ordonnance de contrôle d’éradication à l’urée marquée, six semaines après la fin du traitement. »
(1) Présentation du Dr Heluwaert, Journée GEFH 2018
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