Un anti-PCSK9 diminue le risque cardiovasculaire

L'evolocumab est le premier inhibiteur de PCSK9, cette nouvelle classe coûteuse d'anti-cholestérol, à apporter la preuve d'une diminution du risque cardio-vasculaire chez des patients prédisposés.

L'étude FOURIER, publiée en ligne dans le « New England Journal of Medicine » montre chez plus de 27 000 patients dans 49 pays qu'après 26 mois de traitement, ce nouvel hypolipémiant diminue de 15 % le risque global de décès cardio-vasculaire, d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC), d'hospitalisation pour angor instable ou revascularisation coronarienne. Le risque spécifique d'IDM a diminué de 27 % et de 21 % pour les AVC, précise l'étude.

L'evolocumab, est administré en injection sous-cutanée, toutes les deux semaines ou une fois par mois selon la préférence du patient, en association au traitement hypolipémiant habituel.

Les bénéfices d'un taux de LDL extrêmement bas

Les patients inclus, - des hommes pour les trois quarts - âgés de 40 à 85 ans (63 ans en moyenne) avaient un antécédent cardio-vasculaire (IDM dans 81,1 % des cas, AVC non hémorragique dans 19,4 % et artériopathie périphérique dans 13,2 %). À l'inclusion, près de 70 % d'entre eux prenaient un traitement intensif par statines et 30 % un traitement modéré par statine, et 56 % d'entre eux prenaient aussi de l'ézétimib.

Le taux de LDL-cholestérol, ≥ 0,7 g/l à l'inclusion a baissé de 59 %, passant de 0,92 g/l en moyenne au taux extrêmement bas de 0,30 g/l durant toute l'étude. Les effets secondaires (diabète, troubles neurocognitifs) étaient comparables dans le groupe traité et le placebo, à l'exception des réactions au site d'injection (2,1 % versus 1,6 %).

« Viser un taux de LDL-cholestérol plus bas que les cibles actuelles est bénéfique pour les patients à risque cardio-vasculaire », concluent les auteurs. Si deux anti-PCSK9 sont autorisés en Europe, l'evolocumab (Repatha) et l'alirocumab (Praluent) des laboratoires Sanofi, seul l'evolocumab a reçu un avis favorable en France par la HAS dans l'indication limitée des hypercholestérolémies homozygotes, notamment en raison de son prix élevé (14 000 dollars par an).

Prédire le risque d'IDM et d'AVC

Des chercheurs à l'institut du cœur à l'Intermountain Medical Center (Salt Lake City) proposent de nouveaux outils pour prédire le risque d'IDM, d'AVC et de décès. Dans une première étude, l'équipe de Brent Muhlestein propose deux marqueurs sanguins, le Glyc A et la CRP, tous deux prédictifs indépendants du risque d'événements cardio-vasculaires, lors de l'analyse de plus de 30 000 échantillons sanguins collectés dans le centre médical pendant 25 ans. Parmi eux, 65 % avaient eu une maladie coronarienne, 42 % un syndrome coronaire aigu et 26 % un diabète.

Le Glyc A, ce nouveau marqueur de l'inflammation, apparaît être important, alors que l'inflammation est connue pour faciliter la rupture de plaques de cholestérol. Si chacun s'est révélé prédictif, la corrélation entre les deux marqueurs était modeste. En revanche, l'association de deux marqueurs élevés était associée aux plus mauvais chiffres d'accidents cardio-vasculaires.

Dans une autre étude, la même équipe a retrouvé un résultat étonnant sur l'influence de la composition des plaques d'athérosclérose (plaques molles, calcifiées ou fibreuses) lors de la coronarographie sur le risque cardio-vasculaire (IDM, angor instable, décès) lors d'un suivi de 7 ans chez 224 patients diabétiques sans antécédent cardiaque. Contre toute attente, les plaques calciques sont apparues plus prédictives que les plaques molles. « Nous pensions auparavant que les plaques lipidiques molles se rompaient plus facilement et entraînaient d'accidents cardio-vasculaires, explique Brent Muhlestein. Dans cette nouvelle recherche, il apparaît que les plaques calcifiées sont davantage associées aux événements cardiovasculaires ». Un score calcique négatif s'est avéré être très prédictif de l'absence d'accident cardiaque à 5 ans, malgré des taux élevés de LDL.