Le congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (Lisbonne, 11-15 sept. 2017) a été cette année l’opportunité de balayer l’actualité de la rétinopathie diabétique (RD), avec une attention accrue pour les lésions précoces et leur éventuelle prévention.
Selon une étude présentée à Lisbonne, le risque de RD est augmenté dès le stade de prédiabète, de même que d’autres pathologies oculaires comme la cataracte, le décollement postérieur du vitré, etc. Cela conforte l’idée selon laquelle la rétinopathie débuterait très tôt, avec la survenue de lésions neurovasculaires bien avant l’apparition des premières lésions micro-angiopathiques.
Stopper la progression de la neurodégénérescence rétinienne
Sur le plan thérapeutique, l’idée est donc d’intervenir très en amont, dès le stade de neurodégénérescence rétinienne. L’objectif est de trouver un traitement topique qui stoppe voire prévienne tout signe de neurodysfonction. À ce titre, les inhibiteurs des DPP-4 semblent prometteurs. Ils agissent en bloquant la dégradation rapide du GLP-1 présent au niveau de la rétine et censé la préserver du processus neurodégénératif. Chez la souris, la saxagliptine et la sitagliptine en gouttes se sont montrées capables de limiter l'activation des cellules gliales rétiniennes et l'apoptose des péricytes et des cellules endothéliales des capillaires rétiniens induites par l’hyperglycémie chronique. Les gouttes d’analogues du GLP1 ne sont pas en reste et plusieurs études ont illustré leur effet préventif vis-à-vis du processus neurodégénératif, doublé d’un effet protecteur microvasculaire. Mais le point d’orgue de l’EASD 2017 a été l’étude prospective Eurocondor qui testait pour la première fois un agent neuroprotecteur, la somatostatine, dans cette indication. Les premiers résultats, sur plus de deux ans de suivi, montrent que la somatostatine est en mesure de stopper la progression de la neurodégénérescence rétinienne. L’étude a été prolongée pour évaluer à plus long terme l’impact sur la progression de la RD elle-même. Reste à contrôler les effets indésirables, à l’origine d’une grande partie des abandons en cours d’étude.
D’autres données plutôt rassurantes concernaient l’évolution de la RD après chirurgie bariatrique. En effet, alors que l’amélioration de l’HbA1c freine la progression de la rétinopathie, la normalisation glycémique en moins de trois mois pourrait en théorie l’aggraver. Au final, sur six ans, la chirurgie ne semble globalement pas provoquer de détérioration de la rétinopathie, malgré, une amélioration rapide des taux de glucose.
Du côté des études
► Neutralité cardiovasculaire pour l’exénatide
L’exenatide, agoniste du récepteur de GLP-1, prouve dans l’étude EXCEL sa neutralité cardiovasculaire mais échoue à démontrer tout caractère cardioprotecteur. Cet essai mené sur 15 000 diabétiques de type 2 est le quatrième essai de sécurité cardiovasculaire testant un a-GLP1. Il fait suite à l’essai neutre ELIXA, mené avec le lixisenatide et aux essais LEADER et SUSTAIN-6 établissant une cardioprotection avec le liraglutide et le semaglutide. La divergence des résultats peut s’expliquer par des méthodologies distinctes (profils des patients, durée de suivi, glycémie, etc.).
► Les gliflozines dans la vraie vie
Une étude de vraie vie (étude CVD-REAL) a été conduite à partir de diverses bases de données américaines et européennes incluant 1,4 million de diabétiques sous traitement, dont 150 000 sous inhibiteurs de SGLT2 (ou gliflozines). Ce travail confirme les résultats des essais cliniques avec une réduction de 14 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et des décès toutes causes. Que les patients soient en prévention secondaire, comme dans les études mais aussi en prévention primaire, comme le révèle CVD-REAL.
► Les grossesses sous haute surveillance
L’étude CONCEPTT éclaire sur l’intérêt de l’évaluation en continu de la glycémie (holter glycémique) pendant la grossesse chez les femmes diabétiques de type 1. Si le gain sur l’hémoglobine glyquée n’est que de 0,2 % comparé à la glycémie capillaire au doigt, leur glycémie est restée un peu plus longtemps dans les normes. Surtout, le taux de macrosomie était diminué (53 % vs 69 %) de même que le taux d’admission de nouveaux nés en soins intensifs (27 % vs 43 %). Néanmoins, les difficultés techniques ont concerné 80 % des femmes équipées d’un holter.
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