Commencées en 2018, les expérimentations « article 51 » se poursuivent tandis que certaines sont généralisées. Peps et Ipep sont les deux principaux dispositifs à concerner directement les généralistes. Alors que ces expérimentations ont donné lieu à la publication d’un rapport au Parlement à la mi-novembre, quel en est le nouveau bilan ? Et qu’en pensent les principaux intéressés ? Tour d’horizon.
Selon le dernier rapport annuel au Parlement sur les « expériences innovantes en santé », publié mi-novembre, 1 073 projets ont été déposés, 122 ont été autorisés et 64 protocoles d’évaluation ont été validés. Pour mémoire, ces expérimentations s’inscrivent dans le cadre de l’article 51 (en référence à l’article du budget de la Sécu de 2018 qui les autorise). Schématiquement, l’idée était de mener sur le terrain des expériences de prise en charge, dérogatoires au droit commun, qui, si elles faisaient leurs preuves, pourraient être ensuite généralisées par un texte législatif.
Quatre ans plus tard, ce sont ainsi 516 millions d’euros qui ont été dégagés à destination de plus d’un million de bénéficiaires du dispositif. En premier lieu des personnes âgées (34 % des expérimentations), puis des enfants et des jeunes (25 %), des personnes handicapées (9 %) et des populations précaires (89 %). À noter que la grande majorité (84 %) des projets déposés depuis 2018 sont des expérimentations régionales, contre 16 % de nationales (voir carte). Et, parmi ces dernières, les deux grandes formules à destination immédiate des généralistes : l’incitation à une prise en charge partagée (Ipep) et le paiement en équipe des professionnels de santé (Peps), même si d’autres expérimentations font également appel à eux à une moindre échelle. Comme c’est le cas, par exemple, pour le programme « Mission : retrouve ton cap », qui vise à réduire de 20 % l’obésité chez les enfants.
Peps, Ipep, quésaco ?
Résumons les deux expérimentations qui concernent en particulier les généralistes. Dans le cadre d’Ipep, les professionnels de santé définissent les thématiques de santé à améliorer, dans le champ de la prévention ou du lien ville-hôpital par exemple, et bénéficient d’une somme allouée au regard des résultats obtenus. Il s’agit d’un complément financier sous la forme d’un intéressement aux résultats qui ne remplace pas le paiement à l’acte, comme l’explique le Dr Pascal Gendry, généraliste en pôle de santé en Loire-Atlantique : « Le paiement, n’est pas forfaitaire. C’est un intéressement, en fonction des gains médico-économiques par rapport à d’autres territoires. Ce qui nous permet d’améliorer nos performances en termes médico-éco et qualitatifs. Mais ce n’est pas un “gâteau” financier à se partager. L’argent est mis au pot commun pour réinvestir dans la structuration des équipes et améliorer nos conditions d’exercice ». Une formule qui, selon le rapport, a jusqu’ici attiré 420 généralistes.
Toute autre est la philosophie de Peps, puisqu’il s’agit ici d’un forfait trimestriel, calculé en fonction du nombre de patients « médecin traitant » d’une maison de santé pluriprofessionnelle ou d’un centre de santé, en lieu et place du paiement à l’acte. Depuis 2021, quinze structures d’exercice coordonné, des centres de santé en grande majorité, se sont lancées dans l’aventure. Mais alors que l’expérience est prévue pour se poursuivre jusqu’à mi-2024, un récent arrêté vient d’introduire un plafonnement de la rémunération de chaque équipe. Cette dernière ne pourra excéder 20 % « de l’ensemble des revenus que les professionnels auraient perçus au titre du paiement à l’acte en année N-1 sur le périmètre concerné ». Une décision qui n’a pas été du goût des principaux intéressés. Mais que tempère le directeur adjoint de la stratégie de la Cnam, le Dr Ayden Tajahmady, rappelant qu’il est aussi prévu dans les textes que le montant versé dans le cadre du Peps ne saurait être inférieur à ce que percevaient les praticiens dans le cadre du paiement à l’acte…
Ipso, un dispositif à suivre
Dans un registre similaire d’évolution des modes de rémunération, les rapporteurs attendent beaucoup de l’expérimentation Ipso, ce réseau d’établissements de santé collaboratifs ultramodernes, et de leur développement du « nouveau contrat médecin traitant » en Île-de-France. Le principe est simple. « Le médecin traitant est rémunéré au forfait par catégorie de patient. Ce contrat engage les deux parties : le patient à consulter spécifiquement dans la structure, sauf urgences et hors résidence habituelle, et le médecin à réaliser une évaluation globale partagée avec le patient, à proposer des programmes de prévention adaptés et à être plus disponible, notamment par messagerie. » À terme, le médecin traitant bénéficiera d’une rémunération forfaitaire par patient mensuelle modulée en fonction des catégories de patients se substituant à la facturation à l’acte. À suivre.
Mais aujourd’hui, sur le terrain, c’est une autre inquiétude que soulèvent les généralistes interrogés. Elle concerne la pérennisation du système Ipep. « Le renforcement de la prise en charge de patients en équipes pluridisciplinaires coordonnées donne de bons résultats, mais comment passer de la phase expérimentale, qui devrait s’arrêter d’ici deux-trois ans pour certains, à une poursuite effective des dispositifs mis en place ? », soulèvent-ils tous.
Un premier élément de réponse est ici fourni par la rapporteure générale de l’article 51, Natacha Lemaire : « Les expérimentations qui auront fait leurs preuves seront inscrites dans le droit commun, via la LFSS si elles le nécessitent, mais pourront être également, à l’avenir, à l’agenda de futures négociations conventionnelles ».
3,3 ans en moyenne pour convaincre
Gageons que les projets qui ont pour finalité « la coordination, les parcours, l’exercice coordonné et les séquences de soins » – deux tiers des projets retenus – ne devraient ainsi pas avoir trop de soucis à se faire. Idem pour ceux qui donnent des résultats en matière de prévention puisque ce thème représente 64 % des expérimentations. Enfin, les auteurs du rapport relèvent que l’ensemble des expérimentations durent en moyenne 3,3 années, avec des résultats finaux attendus cette année 2022 pour les premiers projets. Huit se terminent en 2023, deux en 2024, six en 2025 et un en 2026. Quant au profil des différentes structures concernées, les rapporteurs indiquent que l’ambulatoire représente 47 % des projets, l’hôpital 19 %, le médico-social 5 %, les autres étant mixtes.
