CHAPITRE 2 : RECOMMANDATIONS EN FONCTION DES SITUATIONS CLINIQUES

Les vaccins recommandés pour les patients infectés par le VIH sont les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur (3). De plus, sont spécifiquement recommandées, les vaccinations contre la grippe, les infections invasives à pneumocoque, l’hépatite B et les infections à papillomavirus pour les garçons entre 11 et 19 ans (en utilisant le vaccin quadrivalent et un schéma à trois doses).

Il est préférable de vacciner lorsque la charge virale VIH est indétectable et si possible quand le taux de CD4 est supérieur à 200/mm3.

› Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cas de déficit immunitaire sévère : chez l’enfant âgé de moins de 12 mois : taux de CD4 inférieur à 25 % ; chez l’enfant entre 12 et 35 mois : taux de CD4 inférieur à 20 % ; chez l’enfant entre 36 et 59 mois : taux de CD4 inférieur à 15 % ; chez l’enfant à partir de l’âge de 5 ans et chez l’adulte, taux de CD4 inférieur à 200/mm3.

Le BCG est contre-indiqué quel que soit le statut immunitaire.

› La vaccination contre l’hépatite B doit se faire selon un schéma par trois injections double dose espacées d’un mois suivies d’une quatrième injection double dose six mois après la première dose. La vaccination contre l’hépatite A doit se faire avec deux doses de vaccin. Pour les vaccins hépatite A et hépatite B, il est recommandé de vérifier la réponse vaccinale et la persistance des anticorps pour envisager, le cas échéant, des rappels de vaccin.

› La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent selon le schéma adapté à l’âge, suivi de l’administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge › 2 ans).

Le rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite doit être réalisé tous les 10 ans.

› Les vaccins recommandés pour les patients transplantés d’organe solide ou en attente de transplantation sont les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur (3). De plus, sont spécifiquement recommandées les vaccinations contre la grippe, les infections invasives à pneumocoque, les infections à papillomavirus chez les enfants des deux sexes dès l’âge de 9 ans et jusqu’à l’âge de 19 ans (en utilisant un schéma à trois doses et le vaccin quadrivalent chez le garçon), la varicelle (pour les sujets non immuns en attente de transplantation) et, dans certaines situations, l’hépatite B et l’hépatite A.

› Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en post-transplantation. Le BCG est strictement contre-indiqué dans tous les cas. Pour les vaccins hépatite A et hépatite B, il est recommandé de vérifier la réponse vaccinale. La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent selon le schéma adapté à l’âge, suivi de l’administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge > 2 ans).

› Avant la transplantation : il est recommandé de mettre à jour les vaccinations le plus tôt possible avant l’inscription sur liste de transplantation en particulier pour les vaccins vivants atténués qui seront contre indiqués en post-transplantation. Il est proposé d’anticiper les rappels vaccinaux (diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite) devant avoir lieu dans l’année suivant l’inscription sur liste de façon à les réaliser avant la transplantation. Quand elle est possible, une consultation spécifique, dédiée à la vaccination et à la prévention des maladies infectieuses, permet d’améliorer la couverture vaccinale et est de ce fait recommandée précocement, dès le projet de transplantation.

› Après la transplantation : les vaccinations doivent être évitées dans un délai de six mois après celle-ci. Le rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite doit être réalisé tous les 10 ans.

La vaccination des patients greffés de CSH fait l’objet de recommandations vaccinales conjointes américaines et européennes. Elles sont les mêmes quel que soit le type de greffe de CSH, en raison du très faible nombre de données dans les situations d’allogreffe non myéloablative et de greffe de sang de cordon (4).

› Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant au moins deux ans après la greffe, voire davantage en cas de réaction du greffon contre l’hôte.

› Les vaccinations à réaliser en priorité dans l’année suivant la greffe de CSH sont les vaccinations contre les infections à pneumocoque et Hæmophilus influenzæw de type b et la vaccination antigrippale par le vaccin inactivé. Les autres vaccins recommandés devront être administrés dès que possible.

› Les patients ayant bénéficié d’une greffe de CSH sont considérés comme naïfs par rapport aux antigènes vaccinaux, nécessitant l’utilisation de schémas de primo-vaccination. Concernant les vaccinations contre la diphtérie et la coqueluche, les vaccins utilisés pour l’immunisation post-greffe, y compris chez l’adulte, sont les vaccins pédiatriques comportant la valence fortement dosée pour la diphtérie et la coqueluche : quadrivalent (DTPCa : Tetravac-Acellulaire®, Infanrix tetra®), pentavalents (DTPHibCa : Infanrix quinta® ou Pentavac®) ou chez les patients devant être vaccinés contre l’hépatite B, le vaccin hexavalent (DTPHibCaHBV: Infanrix hexa®). Cette recommandation est non conforme à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les adultes et les enfants âgés de plus de 36 mois (Infanrix hexa®, Infanrix quinta®, Pentavac®) et de plus de 13 ans (Infanrix tetra®et Tetravac-Acellulaire ®).

Les vaccins recommandés pour les patients recevant une chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne sont les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur (3).
De plus, sont spécifiquement recommandées, les vaccinations contre la grippe et les infections invasives à pneumocoque.

› Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cours de chimiothérapie et pendant au moins six mois après l’arrêt de celle-ci.

La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent selon le schéma adapté à l’âge, suivi de l’administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge›2 ans).

› Pour les vaccins du calendrier vaccinal, une dose de rappel doit être administrée trois à six mois après l’arrêt de la chimiothérapie.

Les données actuellement disponibles ne permettent pas de définir la période par rapport a l’administration de la chimiothérapie durant laquelle la vaccination permettrait d’obtenir une protection vaccinale optimale.

Les vaccins recommandés pour les patients traités par immunosuppresseurs, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique sont les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur (3). De plus, sont spécifiquement recommandées, les vaccinations contre la grippe et les infections invasives à pneumocoque.

Il est recommandé de mettre à jour les vaccinations le plus tôt possible au cours de la maladie auto-immune, avant la mise en route du traitement immuno-suppresseur si possible, en particulier pour les vaccins vivants atténués qui ne pourront plus être administrés ensuite.

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les sujets recevant un traitement immunosuppresseur, une biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immuno-suppressive (10mg/j d’équivalent prednisone pendant plus de quinze jours ou sous forme de « bolus »). Le BCG est contre-indiqué dans tous les cas. Apres arrêt des traitements, le délai minimum a respecter pour vacciner est de trois mois minimum (six mois pour le rituximab).

› La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent selon le schéma adapté à l’âge, suivi de l’administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge > 2 ans).

› Le rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite doit être réalisé tous les 10 ans.

Le risque de réactivation d’une maladie auto-immune ou inflammatoire après vaccination est un risque qui reste théorique et qui doit être mis en balance avec celui bien réel du risque d’infection ou de réactivation.

Il n’existe aucune contre-indication vaccinale chez les sujets aspléniques.

Les vaccins recommandés pour les patients aspléniques ou hypospléniques sont les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur (3). De plus, sont spécifiquement recommandées, les vaccinations contre les infections par des bactéries encapsulées les infections invasives à pneumocoque, les infections invasives à méningocoques et les infections à Hæmophilus influenzæ de type b. La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chaque année du fait du risque accru de survenue d’une infection par une bactérie encapsulée au décours de l’infection par le virus influenzae.

En cas de splénectomie programmée, il est recommandé de vacciner si possible au moins deux semaines avant la greffe.

Les schémas vaccinaux recommandés sont ceux de la population générale, à l’exception des vaccinations contre les bactéries encapsulées (pneumocoque, méningocoque) qui nécessitent une optimisation afin d’assurer une protection maximale. La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent suivi de l’administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge > 2 ans). La vaccination contre les infections invasives à méningocoque doit être réalisée par le vaccin quadrivalent conjugué.