› Les parents consultent facilement pour ce motif. Il faut s’enquérir de la consistance et de l’aspect des selles, de pleurs précédant leur émission, vérifier l’absence de ballonnement abdominal, d’anomalie de l’anus (rechercher une fissure anale), et vérifier la courbe de croissance.
« Le plus souvent aucune cause n’est retrouvée, le nourrisson est en bon état général, mais les parents signalent un inconfort lié à une difficulté d’émission de selles, le plus souvent dures. Les efforts de poussée sont intenses, parfois douloureux. Ces selles peuvent quelquefois provoquer une fissure anale voire une rectorragie », explique le Pr Lachaux.
Le traitement
› Il est d’abord diététique.
- Il faut s’assurer que l’apport hydrique est suffisant et qu’il n’y a pas d’erreurs dans la reconstitution des biberons ainsi que de l’absence d’excès d’épaississants ou de farine.
- Le transit sera accéléré en choisissant un lait dit de « transit » (lait acidifié, pauvre en caséine, riche en lactose, ou lait riche en protéines hydrolysées).
- L’utilisation d’une eau riche en minéraux (Hépar®) peut être proposée pour un – maximum deux – biberons par jour, mais pas davantage pour éviter un risque de lithiase.
- Après l’âge de 4 mois, introduction de jus de fruit et des légumes dont les fibres constituent un résidu fécal.
› Si cela ne suffit pas, on prescrit un traitement médicamenteux de fond qui repose essentiellement sur la prescription d’un laxatif osmotique, le polyéthylène-glycol (Forlax® AMM à partir de 6 mois, Transipeg®, Movicol® enfant), à la dose de 4 g avant un an, 4 à 8 g entre un et quatre ans. « Il est fondamental d’adapter la posologie à l’aspect des selles, c’est-à-dire diminuer la posologie en cas de diarrhée ou de douleurs abdominales mais ne pas arrêter le traitement. Si les selles restent dures, il ne faut pas hésiter à augmenter les posologies parfois de façon importante. »
› Les suppositoires de glycérine peuvent être utilisés mais de façon ponctuelle pour provoquer une défécation.
› Les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine) peuvent aussi être utilisés à la dose de 2 à 5 ml/kg par jour, surtout de façon ponctuelle et lorsque la défécation est douloureuse. Il faut contre- indiquer les laxatifs lubrifiants chez le nourrisson avec un syndrome de reflux gastro-œsophagien ou ayants des vomissements en raison du risque de fausse route (2, 4).
CHEZ L’ENFANT
De phénomène réflexe involontaire chez le nourrisson, la défécation va progressivement être activement contrôlée par l’enfant. La sensation de besoin liée à l’augmentation de la pression intrarectale va devenir consciente à partir de l’âge de 18 à 24 mois, pour aboutir à un contrôle actif vers l’âge de 3 à 4 ans(1).
« La phase de constipation à la période d’acquisition de la propreté est souvent liée au mode d’apprentissage qui ne doit être ni trop précoce, ni trop rigide car alors source de conflits avec les parents. Cet apprentissage nécessite de la pédagogie, de la patience, de rechercher le confort de l’enfant (réducteur de siège de WC, plots sous les pieds pour éviter que les jambes pendent dans le vide). À cette période, l’apparition de selles dures ou volumineuses va entraîner des douleurs. L’enfant se retient parce qu’il a mal à la défécation et il manifeste son opposition au pot ou aux toilettes. »
› La constipation chez l’enfant est fréquente mais souvent ignorée, fréquemment identifiée seulement lors d’une complication :
– fissure anale ou anite révélées par des pleurs lors de l’émission des selles. Fréquente, l’apparition de ces fissures très douloureuses, entretient le cercle vicieux douleur-rétention ;
– rectorragie, sans douleur, bénignes et s’expliquant par des fissures ;
– douleurs abdominales survenant préférentiellement en fin de repas, habituellement péri-ombilicales ;
– parfois fécalome avec matières dures et desséchées ;
– encoprésie, c'est-à-dire, au-delà de quatre ans, une émission de matières fécales répétées de façon non contrôlée, secondaire dans 90 % des cas à une constipation chronique avec fécalome responsable d’une distension rectale, d’une perte de sensibilité du rectum et absence de contrôle sphinctérien.
– Les questions à poser sont simples : ses selles sont-elles dures ? Doit-il pousser fort, pas fort, est-ce que cela lui fait mal, ressent-il un besoin d’aller n’aboutissant à aucun résultat ?
La palpation de l’abdomen de l’enfant permet parfois de percevoir des fécalomes (selles dures palpées en particulier au niveau du flanc gauche et région sus-pubienne). L’examen proctologique va permettre le déplissement des plis de la marge anale et de découvrir une anite ou une fissure le plus souvent repérée uniquement par la mise en évidence d’un capuchon mariscal.
Aucun examen complémentaire n’est indiqué en particulier l’échographie n’a aucune indication.
La prise en charge est triple
› Rassurer, expliquer.
- Il importe d’expliquer à la fois la bénignité de la constipation, son caractère fonctionnel, la nécessité de ne pas la laisser évoluer en étant à l’affût d’un possible retentissement psychologique (anxiété liée à la douleur, culpabilité de ne pouvoir satisfaire le désir de ses parents …).
- Il faut éduquer l’enfant à aller chaque jour aux toilettes (adaptées à sa taille), à heures régulières, même s’il n’en ressent pas le besoin, vingt minutes à une demi-heure après un repas, le fait de manger facilitant le réflexe d’exonération (3).
- En cas d’encoprésie, il est essentiel de déculpabiliser l’enfant et de rassurer ses parents sans en minimiser l’importance, en informant sur le mécanisme des pertes anales et en précisant que l’enfant subit comme eux cette situation, et passe son temps à essayer de se retenir alors qu’il ne le peut pas car il a trop de selles dans le rectum.
› Des conseils diététiques
Quelques questions permettent d’évaluer les habitudes diététiques : « L’enfant mange-t-il varié ? Des fruits, des légumes ? Que boit-il ? » Un apport régulier de légumes, de fruits, de pain ou de céréales au son avec une ration hydrique suffisante doit être conseillé.
› Le traitement médicamenteux : longtemps et à bonnes doses
- En cas de fécalome, un recours à une purge soit par voie orale soit par voie rectale est indispensable (lavement Normacol® : 60 ml chez le petit enfant).
- Les fissures anales bénéficient d’un traitement local et vont cicatriser lorsque la constipation sera traitée.
- Le traitement médicamenteux est le traitement de fond de la constipation. « Il est basé sur la prise de laxatifs osmotiques. Le traitement peut nécessiter de fortes posologies et sera adapté à l’aspect des selles. Il doit de plus être prolongé, 1, 3,6 voire 12 mois selon la sévérité, donné de façon continue. L’objectif du traitement est d’obtenir des selles de consistance molle tous les jours ou presque, non douloureuses à la défécation, souligne Le Pr Lachaux. Si les défécations ont été douloureuses, Il faut donner du temps à l’enfant pour qu’il oublie la douleur liée à la défécation qui est à l’origine d’un cercle vicieux avec rétention volontaire qui ne fait qu’aggraver la constipation. »
Les laxatifs osmotiques à base de polyéthylène glycol (Forlax®, Importal®, Transipeg®, Movicol® enfant) ne sont pas fermentescibles contrairement aux laxatifs d’ancienne génération et ne donnent pas de gaz même en cas de traitements prolongés. Leur effet dépend de la posologie qui doit être progressivement augmentée jusqu’à obtenir des selles molles. La dose maximale, c’est celle qui va lui permettre « d’aller sans souci à la selle ».
Les laxatifs osmotiques d’ancienne génération à base de sucres non absorbés comme le lactulose (Duphalac®, Lactulose®…) sont aussi efficaces mais leur effet est transitoire car les bactéries intestinales vont s’adapter à cet apport de sucre puis réussir à les dégrader ce qui est à l’origine de ballonnement et de flatulences lors de traitements prolongés ou répétés.
- « Les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine, Lansoyl®, Laxamalt®) sont utilisés comme traitement d’appoint ou en alternance mais jamais donnés au long cours », indique le Pr Lachaux. Composés d’huile minérale non absorbée, ils ramollissent les matières résiduelles et modifient l’absorption de l’eau, pouvant entraîner, en cas de surdosage, un suintement anal. Une gêne à l’absorption des vitamines liposolubles peut être observée pour des traitements très prolongés si le traitement est administré lors des repas (il faut proposer de prendre le traitement 2 heures avant ou après le repas). Les doses recommandées vont de 2 à 5 ml/kg/j.
La mauvaise palatabilité du médicament peut être améliorée en le mettant au réfrigérateur (c’est meilleur froid) ou en le mélangeant avec un aliment mais au risque de diminuer l’absorption des vitamines liposolubles. L’huile d’olive peut être utilisée de la même manière, mais son caractère digestible entraîne une augmentation de l’apport calorique.
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