CHAPITRE 3 : DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE, D’IMPORTANTES MODIFICATIONS

Publié le 17/01/2014

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La diversification alimentaire a des conséquences importantes : nutritionnelles avec passage d’un régime ou les lipides représentent environ 50 % de l’apport énergétique total à un régime ou les glucides deviennent le nutriment prépondérant ; immunologiques avec l’ingestion de nouvelles protéines qui sont autant d’antigènes potentiels et psychologiques

Les modalités de la diversification alimentaire ont considérablement évolué.

L’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) recommande de ne jamais commencer une diversification alimentaire avant l’âge de 17 semaines ni de la postposer après l’âge de 26 semaines. (2) Le contact avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal, on parle de « fenêtre de tolérance. »

Débuter entre 4 et 6 mois révolus

« L’âge de la diversification, entre quatre et six mois révolus, est le même pour tous les nourrissons qu’ils aient ou non un terrain atopique familial. Diversifier avant 4 mois peut introduire des carences nutritionnelles, introduire des aliments après 6 mois peut augmenter le risque ultérieur de manifestation allergique chez les nourrissons a risque atopique. »

Et, en accord avec les recommandations européennes (ESPGHAN) et nord-américaines, « il n’est plus justifié de différer l’introduction des aliments potentiellement les plus antigéniques (poisson, œuf, …). Il est souhaitable, au contraire, de les introduire en toutes petites quantité dès cette période et en les augmentant progressivement par la suite » (1, 3).

La diversification peut être débutée soit en commençant par diluer une ou deux cuillères a café de légumes ou fruits mixés ou en petit pot dans un biberon, puis en augmentant progressivement les quantités avant de les proposer à la petite cuillère, soit en débutant directement à la cuillère (fruits ou légumes), seule solution d’ailleurs pour les enfants nourris au sein.

L’ordre dans lesquels les différents groupes d’aliments sont introduits n’a pas de réelle importance, ni l’intervalle entre leurs introductions. La règle de n’introduire qu’un seul aliment à la fois est le plus souvent inutile et de surcroît difficile à observer (ils sont mélangés dans les petits pots), elle est justifiée seulement pour les aliments réputés les plus allergéniques. Les petits pots ne sont ni meilleurs ni moins bons que les préparations maison.

Les modalités pratiques

Il est habituel de proposer légumes et fruits dès le premier mois de diversification, puis groupe viandes-poissons-œufs après 5-6 mois, bien qu’aucun argument scientifique ne plaide pour un ordre particulier.

Les légumes. La majorité peut être proposée mais on évite ceux dont le goût est très prononcé ou à risque de fermentation colique (poivrons, salsifis, choux à feuilles, céleri, navets, vert de poireaux), les légumes secs ne sont pas conseillés avant l’âge de 12 mois.

On conseille de cuire les légumes, frais ou surgelés, avec une même quantité de pommes de terre, à l’eau ou à la vapeur, sans sel ou avec un petit peu de sel, Puis bien les mixer ou mouliner en ajoutant du lait de suite puis ajouter du beurre ou le l’huile (colza, soja, tournesol, olive, maïs). Cette purée peut être conservée 24 heures au frigidaire ou être congelée.

Les fruits. Tous les fruits peuvent être proposés au nourrisson, cuits ou mixés sauf ceux bien mûrs pouvant être écrasés (pèches, poires, pomme, bananes). Il ne faut pas hésiter à les sucrer raisonnablement si cela facilite leur consommation

Les viandes et poissons. Une équivalence est utile à connaitre : 10 g de viande ou poisson= 2 cuillères à café, 20 g de viande ou poisson = 1 cuillère à soupe.

Toutes les viandes peuvent être proposées d’emblée, en veillant à bien les cuire. De même, tous les poissons peuvent être proposés en tenant seulement compte du goût parfois trop prononcé de certains d’ente eux (sardine, maquereau, hareng.)

A six mois, un enfant consomme deux cuillères à café de viande ou de poisson cuits à l’eau ou grillés ou un quart d’œuf dur.

L’œuf. Il n’est pas nécessaire de séparer jaune et blanc. Pour introduire l’œuf, qui n’est contenu dans aucun petit pot salé, on peut, soit confectionner une purée contenant de l’œuf dur mixé, soit donner directement à l’enfant quelques cuillères de crème dessert standard contenant de l’œuf, soit proposer de la crème renversée ou des œufs au lait bien rebattus, soit ajouter quelques cuillères de crème anglaise dans un biberon.

Les matières grasses. Les apports lipidiques doivent rester importants pendant la première année (50 % de l’énergie que contient le lait de mère est constitué de lipides). Aussi, outre les 3 repas avec laits de suite, il est nécessaire d’ajouter systématiquement de l’huile végétale ou du beurre dans chacun des plats salés, petits pots inclus, proposés aux nourrissons (5).

Les céréales et le gluten. L’introduction des céréales avec gluten doit être faite entre 4 et 7 mois révolus, dans le biberon de lait ou en cas d’allaitement au sein exclusif en donnant directement à l’enfant quelques cuillères de lait contenant des céréales ou des petits pots salé ou sucrés contenant du gluten, ou un ajout de céréales infantiles dans les compotes ou purée de légumes. Il n’y a aucune justification à introduire des céréales dans l’alimentation du nourrisson avent l’âge de 4 mois. L’introduction du gluten avant 4 mois augmente considérablement le risque d’apparition d’une maladie cœliaque, son introduction après l’âge de 7 mois augmente le risque de survenue de maladie cœliaque sur terrain prédisposé (3) .

Les biberons d’eau, n’importe laquelle même celle du robinet (en vérifiant la teneur en fluor) sont proposés aux nourrissons pendant les repas solides et en dehors des repas pendant les saisons chaude, en évitant de les forcer à boire.

Après la diversification, il est important de conserver au moins trois biberons de laits infantile jusqu’à 10 - 12 mois pour assurer au mieux les besoins nutritionnels du nourrisson.
Les produits laitiers apportent certes des protéines et du calcium mais insuffisamment de fer et d’acides gras essentiels aussi il est préférable de retarder au maximum le remplacement des biberons de lait de suite par les yaourts, petits suisses (4).