En France, le dépistage du cancer du col de l'utérus est individuel et repose sur le frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans entre 25 et 65 ans. Les textes qui fondent ces recommandations sont anciens (entre 1990 et 2010). La couverture du dépistage est comprise entre 50 et 60 %, avec un sous-dépistage des femmes les plus vulnérables (et des femmes ménopausées), et un sur-dépistage d’une autre partie des femmes (FCU trop fréquents et/ou trop tôt). C’est dans ce contexte que l’INCa vient d’évoquer la généralisation du dépistage du CCU, étudiant notamment la place du test HPV. Mais de quoi parle-t-on ?
➔ Qu'est-ce ? Le test HPV est un test de biologie moléculaire qui identifie la présence de l’ADN des HPV à haut risque oncogène. Ce jour, la seule indication au test HPV est la présence d’un frottis avec atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US).
➔ Comment ce test est-il réalisé ? Si le frottis a été réalisé en milieu liquide, le test HPV peut être fait sur le même matériel. Si le frottis a été fait sur lame, il faudra reprélever la patiente - en consultation ou au laboratoire de biologie médicale - et utiliser un milieu dédié.
Le test HPV est également possible en auto-prélèvement vaginal, comme cela a été expérimenté par courrier au niveau régional chez des femmes non dépistées par FCU malgré les relances. Cette stratégie était efficiente.
➔ Quel est l'objectif de ce test en dépistage ? La sensibilité très moyenne des frottis (60 %) est théoriquement « rattrapée » par la répétition triennale du dépistage. La sensibilité du test HPV est largement meilleure (98 %) mais sa spécificité moins bonne (94 vs 97 %), surtout avant 35 ans.
L’immense potentiel des tests HPV est représenté par leur valeur prédictive négative voisine de 100 % qui autoriserait l’espacement entre 2 tests négatifs certainement à plus de 5 ans (voire 10 ?) alors qu’un frottis négatif ne rassure que pour 3 ans.
➔ Quelles patientes sont concernées ? Si le test HPV est validé en dépistage primaire reste à déterminer qui en bénéficiera. Il est certain qu’il ne doit pas être prescrit avant 30 ans du fait du risque de sur-diagnostic et de iatrogénie : à cet âge, la présence d’HPV est le plus souvent transitoire.
L’Inca évoque un dépistage organisé fondé sur un test HPV tous les 5 ans (35, 40, 45, 50, 55, 60 et 65 ans). Les femmes ayant un test positif auraient alors un frottis dit de triage. Cette sélection permettrait de n’orienter en colposcopie que les femmes ayant une cytologie anormale. Cette approche pourrait permettre une détection plus précoce des CIN3, sans sur-dépistage. Si la cytologie est normale (après un test HPV+), le suivi pourrait être fait par une cytologie à 6 mois ou un test HPV à 1 an. Les algorithmes de prise en charge restent à formaliser.
➔ Combien ça coûte ? L’acte est codé B140, ce qui correspond à 37,80 €. L’acte n’est aujourd’hui remboursé que dans son indication « frottis ASC-US ». Si l’indication du test HPV en dépistage primaire était retenue, une négociation tarifaire devrait alors avoir lieu.
RÉFÉRENCES
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