La réorganisation de la permanence des soins par les ARS est en voie d’achèvement. Quatre ans après la loi HPST qui les a chargées de ce chantier, la quasi-totalité des Agences ont rendu leur copie sur les cahiers des charges. Avec une constante : des budgets souvent réduits qui les obligent à faire des économies. Si dans certains départements la greffe semble avoir pris, vos représentants restent… sur leurs gardes !
Certes, tout n’est pas encore réglé comme une horloge suisse. Mais, quatre ans après la réforme Bachelot, la reprise en main de la PDS par les ARS est désormais effective. La plupart d’entre elles ont, en effet, « rendu leur copie », selon Philippe Boutin, président de la Conférence nationale des présidents d’URPS, qui précise néanmoins que certaines zones ne sont pas encore « stabilisées ». En outre, dans un contexte de restriction budgétaire, les Agences sont contraintes de « faire des économies », confirme le Dr Boutin. De fait, Le Médecin de France, journal de la CSMF évalue cette semaine à -3,7% la baisse du coût de la baisse ambulatoire entre 2011 et 2012. Or, si leur gestion du dossier n’a pas conduit à un véritable bouleversement de la PDS, deux tendances déjà observées ces dernières années s’accentuent : resectorisation et suppression des gardes en nuit profonde. Avec parfois de grands écarts entre région. Lors du Comité d’organsiation des soins de la cnamts a été présenté le 15 janvier dernier, un bilan, cité par Le Médecin de France, qui en dit long sur les disparités constatés : 70 euro l’heure de régulation en Poitou-Charentes, mais 100 euro en Lorraine, 150 euro la garde fice de nuit (20h-8h) en PACA, mais jusqu’à 650 euros en Bretagne.
L’atmosphère est aussi plus ou moins consensuel selon la zone géographique. Dans certaines régions, on tente d’imposer un seul modèle de régulation par le centre 15. Syndicats et présidents d’URPS – mais aussi associations de PDS comme SOS médecins (voir encadré) – craignent une perte d’indépendance. Luc Duquesnel, le « Monsieur PDS » de l’UNOF, râle : « Il y a toujours la même volonté hégémonique du SAMU de France qui essaye d’imposer un système informatique et de gestion des appels identique pour la régulation des urgences et pour celle des libéraux ». Même écho au SML : Jean-Antoine Rosati pointe une « vision hospitalière de la PDS ». Tout comme Roland Rabeyrin de MG France qui déplore, lui, des « blocages » dans certains départements et a même craint, un moment, que le financement des outils de régulation libérale ne soit « remis en cause ».
Cet été, un bouclier anti-normalisation avait été mis en place par les médecins dans 22 départements. La Fédération nationale pour l’utilisation des systèmes informatiques autonomes dédiés à la permanence des soins ambulatoire (FNUSIA-PDSA), présidée par Jean-Jacques Vaissié, s’est dressée contre une PDS de ville calquée sur le modèle des SAMU, envisagée par l’Agence des systèmes d’information de santé (ASIP). Depuis, les libéraux aussi sont conviés à la table du comité de pilotage du système d’information des SAMU dont la première réunion a eu lieu il y a deux semaines. Huit départements sont désormais équipés d’un système d’information indépendant. Parmi eux, l’Eure, la Mayenne, l’Allier et l’Orne. Tandis que 14 autres ont demandé de bénéficier de cet outil adapté aux zones rurales qui permet de réguler depuis son domicile. Aujourd’hui apaisés, les syndicats restent sur leurs gardes : le Dr Duquesnel évoque même l’éventualité d’une nouvelle grève des gardes « si on nous demande de faire de la figuration ».
Dysfonctionnements en Midi-Pyrénées
Si, dans certaines régions comme l’Ile-de-France, la réorganisation de la PDS ne semble pas avoir posé problème – parce que fruit de « concertation avec les libéraux », souligne le Dr Duquesnel – dans d’autres, en revanche, ça grince. C’est le cas en Midi-Pyrénées où la réorganisation de la PDSA, intervenue le 2 janvier, a entraîné des « dysfonctionnements importants », selon Jean-Louis Bensoussan, président de l’URPS : taille des secteurs de garde, nombre de médecins par secteur, horaires des astreintes, indemnisations… Le forfait d’astreinte pour la plage horaire 20h-minuit, négocié pour passer à 100 euros (contre 50 auparavant), afin de compenser le manque à gagner dû à l’arrêt de la nuit profonde, ne sera finalement que de 75 euros. Et c’est aussi le retour des réquisitions. En Haute-Garonne, même si le nombre de secteurs est passé de 43 à 25, plusieurs médecins ont été réquisitionnés début janvier. Pour le Dr Bensoussan, il n’y a pas 36 explications à ces tensions dans sa région : l’enveloppe consacrée à la PDS aurait « considérablement diminué ».
Réquisitions, resectorisations et fusions
Réquisitions aussi en Haute-Loire, de novembre jusqu’à aujourd’hui, « parce que les médecins libéraux voulaient arrêter la PDS à minuit », explique le Dr Rosati qui est aussi secrétaire général de l’URPS Auvergne. Mais dans cette région, le cahier de charges prévoit la création d’une nouvelle maison médicale de garde en juin prochain. Resectorisation et arrêt des gardes en nuit profonde aussi en Bretagne. Depuis juin dernier, en semaine et de minuit à 8h du matin, les 13 secteurs d’Ille-et-Vilaine fusionnent en six. Une tendance qui se confirme aussi en Normandie, dans l’Eure, où le nombre de secteurs est passé de douze à onze et en Seine-Maritime où on est passé de 28 à 20 secteurs. L’Aquitaine suit la même tendance : l’ARS a en effet proposé la diminution du nombre de secteurs et l’arrêt de la PDS en nuit profonde, quand une structure d’urgence n’est pas éloignée de plus d’une demi-heure du lieu d’intervention.
Enfin, Rhône-Alpes ne fait pas exception. Le cahier des charges de la PDSA signé fin novembre prévoit sa suppression en nuit profonde, sur certains secteurs à faible activité. Une décision mal accueillie par l’URPS qui craint « un démantèlement programmé de la PDSA dans des zones isolées ». À l’inverse, l’ARS Ile-de-France a fixé, en décembre dernier, à 80 euros (contre 70 prévus au minimum) le tarif horaire de la régulation. Au-delà de minuit celui-ci pourra atteindre 100 euros, sauf lorsque la régulation libérale est organisée en nuit profonde. Quant aux effecteurs, leur rémunération est portée à 100 euros par période de quatre heures (contre 50 auparavant). Des incitations destinées à réduire le recours aux urgences hospitalières qui a augmenté de moitié (+47 %) en dix ans dans la région.