Du jamais vu ! Le ministère de la Santé aura gardé la même patronne pendant cinq ans. Période durant laquelle Marisol Touraine aura souvent suscité l’ire des professionnels de santé. Le tiers-payant généralisé restant sans doute le point d’achoppement le plus emblématique du quinquennat. Pourtant, si certainsespèrent que l’alternance permettra de rayer d’un trait de plume le bilan des années Touraine, ils pourraient être déçus…
Le 25 septembre 2015, à Marseille, devant les médecins du SML réunis en congrès, François Fillon annonce tout de go qu’il abrogera purement et simplement la « loi santé » s’il est élu. Effet d’annonce, peut-être… En tout cas, déjà à l’époque dans son camp on se montre bien plus mesuré, à l’image d’Arnaud Robinet présent sur place. « On ne va pas supprimer les articles sur la prévention, par exemple », s'empresse alors de préciser celui qui était, encore à l'époque, le « Monsieur santé » des Républicains.
Quand le réalisme prend le dessus…
François Fillon était sans doute le plus déterminé, mais pas le seul à s’afficher contre une loi embourbée pendant des mois entre navette parlementaire et conflits avec les professionnels de santé. Mais, force est de constater, qu’au fur et à mesure que s’éloignait la date de signature de la loi et que se rapprochait celle du premier tour de l’élection présidentielle les programmes des uns et des autres se sont plutôt lissés sur les questions de santé. Comme si le réalisme prenait progressivement le dessus. Ce virus atteint même la droite de la droite sur des sujets traditionnellement clivants. Lors de la campagne 2012, Marine Le Pen déclarait, par exemple, vouloir « dérembourser l’avortement en cas de besoins budgétaires », et, en 2014, elle voulait « supprimer la loi Évin ». Prises de position radicales complètement oubliées par la leader frontiste en 2017.
Marisol Touraine, assez bousculée durant ce quinquennat, aurait néanmoins pu, au vu des postures prises par les uns et les autres depuis 2012, redouter un détricotage de ses mesures. Mais les équilibres politiques actuels, les intérêts bien compris des uns et des autres, conjugués au jeu des lobbies donnent à penser que si réorientation de la politique de santé il y devait y avoir, l’héritage de la ministre de la Santé devrait, malgré tout, en sortir relativement épargné.
[[asset:image:11745 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":["GARO\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Le tiers-payant, avec ou sans G ?
Le dossier du tiers-payant généralisé est de ce point de vue assez symptomatique. Mesure sans doute la plus décriée du quinquennat santé, parce qu’elle cristallisait le rejet des professionnels de santé, la généralisation du tiers-payant est-elle pour autant si menacée ? La réforme a pourtant été présentée comme un marqueur de gauche. Et le fait d’être surtout défendue aujourd'hui par Jean-Luc Mélenchon ou Benoît Hamon n'est a priori pas la meilleure garantie de pérennité. « Dans le bilan du quinquennat, les rares mesures que Benoît Hamon défend, ce sont notamment celles de Marisol Touraine. Il cite le TPG dans les mesures positives », note Claude Pigement, ancien responsable santé du PS, qui, membre de l’équipe de campagne de Hollande en 2012, assume la paternité de cette réforme.
À droite, François Fillon est le seul à promettre clairement dans son programme la suppression du TPG. Mais aura-t-il l’occasion de faire ce plaisir à ses amis médecins ? les sondages permettent d’en douter… En face, Emmanuel Macron et Marine Le Pen sont beaucoup plus prudents. Le premier souhaite réaliser une évaluation du dispositif et proposer, le cas échéant, un tiers-payant « généralisable », donc non obligatoire, la deuxième suggère aussi un bilan avant toute prise de décision. « Je pense que Macron n’est pas contre mais qu’il veut voir les blocages, les problèmes que pourrait faire naître la généralisation particulièrement au niveau technique », veut croire Claude Pigement. « En revanche, Marine Le Pen est à mon avis contre idéologiquement, mais propose aussi une évaluation car elle est consciente que son électorat populaire soutient cette généralisation », ajoute le gastro-entérologue.
En effet, d’après un sondage Harris Interactive réalisé en février, 77 % des Français sont favorables à la généralisation du tiers-payant. Et ce soutien populaire est sûrement le meilleur atout de cette réforme. « Les promesses de revenir sur le tiers-payant, je ne suis pas certain qu’elles soient mises en œuvre. C’est une mesure sociale, populaire dans l’opinion, tous les travaux de mise en place ont été faits, et c’est extrêmement difficile de revenir sur ce genre de réforme. Cela relève plus de la promesse électorale que du véritable engagement », explique Philippe Rollandin, auteur de l’ouvrage Santé 2012-2017, les pathologies chroniques du quinquennat. Une analyse que partage Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences-Po : « Il y aura une réticence politique à remettre en question une mesure qui est bien acceptée. Donc, on ne verra pas une précipitation à le faire. La formule intermédiaire serait de laisser le choix au patient, de fonctionner à sa demande et pas avec une règle générale d’organisation. Cela pourrait permettre de concilier les deux mouvements », estime ce fin connaisseur des réformes de santé.
[[asset:image:11746 {"mode":"small","align":"right","field_asset_image_copyright":["GARO\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Qui osera toucher à l’IVG ?
L’analyse vaut d'ailleurs, au-delà du tiers-payant généralisé, pour la plupart des mesures qui créent un nouveau droit social. « C’est toujours très difficile de revenir sur un avantage social », confirme Philippe Rollandin. Le même raisonnement vaut donc pour une autre mesure phare de Marisol Touraine : le remboursement de l’IVG à 100 %. Question de droits, mais aussi de puissance du lobby féministe : depuis 1975, aucune mesure confortant le droit à l'avortement n’a été remise en question ensuite. Et on imagine donc mal demain le ou la futur(e) président(e) de la République revenir sur l’IVG à 100 %, sans provoquer une levée de boucliers de la population et des associations.
De l’avis de certains analystes, nombre de mesures de cette loi santé, qu’on a parfois présentées comme un fourre-tout législatif, devraient aussi être préservées. « Sur les droits des malades, il y a beaucoup de choses dans la loi Touraine alors qu’il n’y avait quasiment rien dans la loi HPST. Il y a donc une initiative politique forte depuis 2012 avec des mesures qui n’auraient peut-être pas vu le jour sous un autre gouvernement. Malgré tout je ne les vois pas remises en question », analyse Didier Tabuteau.
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Les salles de consommation à moindre risque pourraient perdurer
Sa remarque vaut aussi en termes de santé publique où il prend l’exemple des salles de consommation à moindre risque. Un chantier très polémique sur lequel le gouvernement a mis des années à s'imposer en butte aux oppositions politiques et aux obstacles juridiques. « Ce sont des réformes sur lesquelles les gouvernements peuvent hésiter car il y a un risque politique. Cela dit, une fois fait et quand le résultat est plutôt intéressant en termes de santé publique, j’ai du mal à imaginer un gouvernement le remettre en question pour des raisons idéologiques », souligne-t-il. De fait, le bilan plutôt positif avancé récemment pour la salle de consommation à moindre risque de la capitale – une file active de 180 toxicomanes par jour, 60 % de seringues en moins dans les parages – pourrait finalement être le meilleur argument de ses partisans pour jouer sur la durée…
Assurance tous risques pour le paquet neutre
Autres mesures phare qui ont marqué l’ère Touraine : les mesures sur le tabac, et notamment la généralisation inédite en France, et plutôt pionnière au plan mondial, du paquet neutre. Elles n'ont pas forcément été les plus faciles à faire passer pour la ministre. Mais, sur ce terrain, son entêtement devrait payer sur le long terme. Question de poids respectifs des différents groupes de pression. Le lobby des cigarettiers ou des buralistes a été particulièrement actif sur le paquet neutre pour faire échouer le vote de la loi. Et, il y a un an encore, Nicolas Sarkozy réitérait lors de sa campagne aux primaires son opposition à la mesure. Pourtant, aujourd’hui, plus personne ne propose un retour en arrière, qui serait compliqué à défendre face notamment aux associations de santé publique, comme la très présente Alliance contre le tabac. Certes, on dira qu’il a été possible de revenir en partie sur l'interdiction de la publicité sur l’alcool issue de la loi Évin.
[[asset:image:11748 {"mode":"small","align":"right","field_asset_image_copyright":["St\u00e9phane Dulac"],"field_asset_image_description":[]}]]Mais, contrairement à l’alcool, le tabac ne peut pas s’aider de l’argument de promotion du « terroir » pour plaider sa cause. Idéologiquement, le paquet neutre est quasi assuré de tenir le coup. Seul un bilan négatif pourrait, en termes d’efficacité, éventuellement un jour, plaider contre lui. Mais pas tout de suite.
Hors tiers-payant généralisé, les autres mesures sur la médecine libérale ne soulèvent pas forcément des affrontements idéologiques forts. Contre les déserts médicaux par exemple, Marisol Touraine, pendant cinq ans, a mis l’accent sur la création des maisons de santé et les mesures incitatives. Mais si elle a été volontaire, elle n’est pas la première à se lancer dans cette direction. Une orientation qui ne semble pas être remise en question par les différents candidats. Hormis Jean-Luc Mélenchon qui prône l’essor du salariat en zones sous-denses. Ou Benoît Hamon, mais qui a vite revu sa copie sur le conventionnement sélectif dans les cantons surdotés. « À chaque fois qu’un amendement est déposé ou qu’un gouvernement de droite ou de gauche a voulu prendre des mesures coercitives, les internes, les chefs de clinique sont descendus dans la rue. Dans les jours qui suivaient, le pouvoir en place revenait en arrière. Il n’y a rien de pire que de devoir retirer un projet sous la pression de la jeunesse » relève, d'expérience, Claude Pigement.
Sacro-sainte liberté d’installation… mais jusqu'à quand ?
C’est peut-être l’un de ses seuls points d'accord avec les syndicats de médecins libéraux… Au cours de son passage Avenue de Ségur, Marisol Touraine n’a cessé de défendre bec et ongles la liberté d’installation. Dès novembre 2012, la nouvelle ministre assurait qu’elle n’avait « pas la moindre intention de remettre en question ce principe important pour la médecine française ». Et, pendant cinq ans, elle a eu plus d’une opportunité de réaffirmer ce principe. Lors de la loi de santé, et à l’occasion de chaque PLFSS, des parlementaires, de droite comme de gauche, souvent issus de territoires en pénurie de médecins, proposaient des amendements pour réguler l’installation des médecins.
Mesures incitatives Quand ce n’était pas le député centriste d’Eure-et-Loir Philippe Vigier qui voulait contraindre les jeunes médecins à s’installer pendant trois ans dans les territoires sous-dotés, c’était sa consœur socialiste des Côtes-d’Armor, Annie Le Houérou, qui souhaitait ne pas conventionner dans les zones déjà surdotées. « Inefficace », « injuste », répondait Marisol Touraine qui se disait « résolument défavorable » à de telles entreprises. Aujourd’hui, si Manuel Valls et Benoît Hamon en avaient tous deux eu l’idée au moment des primaires, aucun candidat à la présidentielle ne menace plus de s’attaquer à la liberté d’installation. Officiellement, chacun préfère miser sur les mesures incitatives… Mais, si elles se révélaient inefficaces et sous la pression croissante des élus locaux, rien n’assure que le prochain ministre de la Santé ne se laisserait pas fléchir plus facilement que l’actuelle résidente de l’Avenue de Segur… Les médecins pourraient alors (presque) regretter Touraine !
Autre dossier plus ou moins bétonné désormais : la lutte contre les dépassements d’honoraires, une des premières croisades de Marisol Touraine. Le Contrat d’accès aux soins (CAS), devenu Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), ne fait pas l'unanimité chez les médecins libéraux. Mais, dans ce domaine comme dans celui des mesures incitatives, la convention vient cristalliser la situation. « Beaucoup d’éléments sont crantés par la signature de la convention. C’est d’ailleurs pour cela qu’elle a été conclue, comme en 2011, juste avant les élections. Cela préserve un peu le système de velléités de changement », souligne Didier Tabuteau.
Même si une dénonciation de la convention est possible et que certains non-signataires, comme la CSMF, souhaiteraient sa réécriture, cela reste plus compliqué que si rien n’avait été signé. Optimiste, Claude Pigement est d'ailleurs prêt à parier que le fait d’associer des signataires a priori si différents, tels la FMF et MG France, est un brevet de longue vie pour le dispositif.
À l’hôpital, des GHT en béton
Dans ces conditions, c'est peut-être de l'hôpital que pourraient arriver les changements. Didier Tabuteau n’est pas loin de le penser. « Il y a eu une évolution très significative avec la remise en question de la partie hospitalière de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) et le rétablissement du service public hospitalier. En cas d’alternance, et notamment dans le cas d’une victoire des Républicains, des questions se poseraient sérieusement : sur un retour vers la loi HPST, un éventuel rétablissement de la convergence tarifaire, la remise en question du service public hospitalier dans sa forme actuelle, etc. », estime-t-il.
Il y a quand même une disposition emblématique qui devrait s’imposer dans le paysage sanitaire : les 135 « Groupements hospitaliers de territoire (GHT) », ces mini « AP » de province qui fédèrent les établissements d’un bassin de population.
Pour perdurer, ces Groupements hospitaliers de territoire ont un double atout dans leur jeu : ils sont en continuité avec les réformes du quinquennat précédent qui créa les communautés hospitalières de territoire et, surtout, ils ne rencontrent pas une opposition de la profession. À commencer par la Fédération hospitalière de France. « Les Groupements hospitaliers de territoire resteront car ils ont été voulus par le lobby des directeurs d’hôpitaux », tranche Philippe Rollandin, qui se montre plus mordant concernant le bilan Touraine à l’hôpital : « Il n’y a pas grand-chose à défaire car peu a été fait. » À en croire ce polémiste, cet immobilisme coupable s’expliquerait par la volonté de François Hollande d’éviter « des conflits sociaux dans des secteurs sensibles », dans l’optique de réussir à côté « une politique sociale libérale ». Pour lui la feuille de route de la ministre de la Santé était on ne peut plus claire : « L’hôpital est un secteur qui peut s’enflammer à grande vitesse. Or un conflit à l’hôpital c’est difficile pour un gouvernement, surtout de gauche, car ce sont des mouvements généralement soutenus par l’opinion. Implicitement, il a donc donné comme consigne à Marisol Touraine de ne surtout rien faire qui puisse réveiller l’hôpital. »
Un record de longévité
Marisol Touraine aura battu le record de longévité de Simone Veil au ministère de la Santé. Elle aura aussi sans doute été l’une des ministres de la Santé parmi les plus décriés par les professionnels du secteur, mais pas la première à être malmenée. Mais le paradoxe est qu’elle n’a finalement pas tant à craindre que ça pour les mesures qu’elle laisse Avenue de Ségur.
En fonction du prochain président de la République, il y aura sans nul doute des réorientations dans la politique de santé, et peut-être – qui sait ? – un nouvel essor. Mais, de nombreux indices laissent penser que l’héritage santé ne devrait pas être le premier à être déconstruit au lendemain du deuxième tour des élections, le 8 mai prochain.
Cinq ans à Ségur
16 mai 2012 : Marisol Touraine est nommée ministre de la Santé du premier gouvernement de Jean-Marc Ayrault.
26 octobre 2012 : premier cheval de bataille de la nouvelle ministre, les dépassements d’honoraires. Débutées fin juillet, les négociations aboutissent à la signature d’un avenant n° 12 qui rencontre l’adhésion de la majorité des syndicats.
Décembre 2012 : Marisol Touraine présente son plan de lutte contre les déserts médicaux et annonce notamment 200 contrats de praticiens territoriaux de médecine générale.
8 février 2013 : lancement de la Stratégie nationale de santé.
4 mars 2013 : remise du rapport Édouard Couty sur l’hôpital. Avec la volonté
de tourner la page de la loi HPST, ce « service public territorial de santé » doit rééquilibrer les rôles entre ville et hôpital et organiser le système autour du parcours de soins.
31 mars 2013 : prise en charge à 100 % de l’IVG et remboursement de la pilule pour les mineures.
5 octobre 2013 : la ministre se prononce contre la vente des médicaments en grande surface.
19 juin 2014 : Marisol Touraine présente les grandes lignes de la loi de santé publique : tiers-payant généralisé, relance du DMP, numéro unique pour la PDS, médecin traitant de l’enfant…
17 septembre 2014 : vote en première lecture à l’Assemblée du projet de loi sur l’adaptation de la société au vieillissement.
25 septembre 2014 : Marisol Touraine présente le Plan tabac, la France devient le deuxième pays à adopter le paquet neutre.
15 octobre 2014 : le projet de loi de santé est présenté au Conseil des ministres.
6 novembre 2014 : les négociations sur la rémunération du travail en équipe avec les libéraux échouent. Bertrand Fragonard est donc choisi pour rendre un arbitrage.
24 au 31 décembre 2014 : grève des médecins de ville contre le projet de loi de santé.
9 mars 2015 : des détails sur le calendrier de la généralisation du tiers-payant : la ministre annonce sa mise en place pour tous les Français fin 2017 et promet des garanties aux médecins avec un délai maximal de sept jours pour les régler.
15 mars 2015 : entre 20 000 et 50 000 médecins manifestent à Paris contre la loi de santé.
17 mars 2015 : la ministre défend à l’Assemblée nationale le projet de loi sur la fin de vie.
14 avril 2015 : après quinze jours de débats à l’Assemblée nationale, la loi de santé est finalement adoptée en première lecture par les députés.
1er mai 2015 : le temps de travail des internes passe à 48 heures par semaine
1er juillet 2015 : première étape du TPG pour les bénéficiaires de l’ACS.
29 septembre 2015 : Marisol Touraine annonce le remboursement à 100 % du dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque élevé et très élevé.
2 novembre 2015 : le ministère de la Santé débloque 250 millions pour revaloriser les salaires de PH, notamment en début de carrière.
17 décembre 2015 : adoption définitive de la loi de santé
1er janvier 2016 : entrée en vigueur de la protection maladie universelle et de la complémentaire santé pour tous les salariés.
21 janvier 2016 : le Conseil constitutionnel censure à moitié le TPG en supprimant le versant complémentaire de l’obligation.
3 février 2016 : promulgation de la loi Clayes-Leonetti sur la fin de vie qui instaure un « droit à la sédation profonde et continue » et l’opposabilité des directives anticipées.
11 février 2016 : la grande conférence de santé de Manuel Valls est boycottée par les libéraux de santé.
29 avril 2016 : le décret lançant la création des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) est publié au JO.
25 mai 2016 : Marisol Touraine annonce l’accès universel aux traitements innovants contre l’hépatite C.
1er juillet 2016 : deuxième étape du TPG, les femmes enceintes et personnes en ALD peuvent demander la dispense d’avance de frais.
5 juillet 2016 : les 850 établissements publics du territoire sont recomposés en 135 GHT.
11 juillet 2016 : ouverture du don du sang aux hommes homosexuels n’ayant pas eu de rapport avec des hommes depuis 12 mois.
25 août 2016 : la nouvelle convention est signée par MG France, la FMF et le Bloc.
17 octobre 2016 : la première « salle de consommation à moindre risque » ouvre ses portes à Paris, trois semaines avant celle de Strasbourg.
16 novembre 2016 : la ministre annonce une hausse de 6 % du numerus clausus.
30 novembre 2016 : le Pr Fischer remet le rapport sur la concertation vaccinale : il propose de rendre les 11 vaccins pour enfants obligatoires.
1er mars 2017 : signature de l’avenant conventionnel qui accorde un « avantage maternité supplémentaire » à toutes les femmes médecins.
1er mars 2017 : les médecins peuvent prescrire de l’activité physique à leurs patients en ALD.
10 mars 2017 : Marisol Touraine annonce l’élargissement des critères pour définir les territoires concernés par les déserts médicaux qui donneront droit à des aides à l’installation pour les médecins.
21 mars 2017 : la ministre détaille le volet ambulatoire de son plan pour l’amélioration de la qualité de vie au travail des professionnels de santé dans lequel elle incite les médecins à prendre un médecin traitant.
