Alcool : les médecins doivent-ils davantage se mobiliser ? Posez vos questions au Pr Michel Reynaud

Bonjour à tous et bonjour à tous les lecteurs de notre quotidien médical préféré de longue date. Je suis très honoré de répondre aux questions des lecteurs sur ce sujet d'actualité.
L'alcool fait toujours partie de la pratique des médecins généralistes, entre 20 et 30% de leurs consultants sont concernés. Il y a 2 actualités chaudes : la question de la prescription du baclofène et le blocage par le président de la République de la campagne « Janvier sans alcool » qui serait reprise par de très nombreuses associations de santé sous le nom de « Dry January France ». Pour une fois, c'est une campagne qui peut mobiliser, et de façon très efficace, tous les médecins.

Soyons francs : Mme Buzyn fait, je crois, ce qu'elle peut dans un gouvernement hostile aux mesures de prévention alcool et noyauté par le lobby de l'alcool appuyé par un groupe parlementaire aux ordres.

Tout le monde sait que la campagne Dry January était prête à Santé publique France et au ministère. Elle a été bloquée quelques jours avant sa sortie. Le président laissant aux viticulteurs champenois le soin de l'annoncer. Cela a été un tel choc et une telle gifle pour les professionnels de la santé et de la prévention qu'il y a une mobilisation spontanée des plus grandes associations de patients, dont France Assos Santé, d'addictologues, mais aussi de la Ligue contre le cancer, d'AIDES, de la MGEN, de la Fédération des associations générales étudiantes.
Elles vont unir leurs moyens sur les réseaux sociaux pour que tous les Français, qui souhaitent relever le défi personnel librement d'un mois sans alcool, puissent le faire en étant accompagnés.
Tous les Français, et donc tous les patients, qui sont incités à le faire, pourront se retrouver sur le fil twitter @fr_dry, sur la page Facebook Dry January liée à un groupe Facebook.

Je crois que les alcooliers ne pouvaient pas nous faire une meilleure publicité !
Il y a une mobilisation des acteurs concernés que nous n'aurions peut-être pas eue avec une campagne de Santé publique France. Nous sommes en train de rassembler des outils d'accompagnement entre toutes les associations et avec le Dry January anglais qui seront mis à disposition sur Twitter @fr_dry et sur Facebook à partir du 1er janvier.

Cette campagne a été évaluée, elle est efficace : elle permet d'économiser de l'argent, de perdre du poids, de trouver un meilleur sommeil, de se sentir mieux. Six mois après, les participants consomment en moyenne un verre de moins par jour. Elle permet également de réfléchir à ses propres modalités de consommation : pourquoi ? Quand et comment ?
Enfin, elle permet de sentir la pression permanente de la société concernant la consommation d'alcool et la difficulté de ne pas y céder. On comprend donc tout de suite que c'est un merveilleux outil pour les médecins traitants.
Ils peuvent inciter leurs patients, voir avec eux s'ils y arrivent, les féliciter ou échanger avec eux sur les difficultés. Cela serait une très bonne occasion d'aborder la question de façon simple et ludique.

Les poly-addictions sont fréquentes, presque la règle. Il convient d'abord d'accompagner l'arrêt de l'addiction que le patient a choisie, si possible la plus néfaste pour lui, et d'utiliser tous les moyens dont on dispose, qui sont différents d'une addiction à l'autre. L'addiction est une maladie chronique et il faut accepter de ne pas arriver à l'idéal du premier coup.

Cela m'amène à suggérer aux médecins de réfléchir à leur perception et à leurs représentations, leurs émotions, face à quelqu'un qui est addict ou alcoolique. Peuvent-ils voir le côté attachant, sympathique, intéressant, ou se sentent-ils bloqués ou mal à l'aise ? Ont-ils l'impression d'avoir les compétences (qui ne sont pas compliquées) et la maîtrise du réseau de soin pour se lancer dans une prise en charge ?

Il y a 2 problèmes qui permettent de comprendre pourquoi il est si difficile d'avoir des actions efficaces vis-à-vis des excès d'alcool. Le premier est lié au fait que tout est fait pour que l'on ne perçoive que très mal l'importance des multiples dommages sanitaires et sociaux de l'alcool. On peut avoir une idée des dommages sanitaires, souvent très fragmentés, mais on n'intègre en général pas les dommages sociaux. On a par exemple des difficultés à admettre que 50% des violences faites aux femmes sont en lien avec l'alcool, et pareil pour les violences faites aux enfants.
Le lobby alcoolier bloque toutes les mesures d'information sur les dommages, et l'impossibilité d'avoir un logo concernant les femmes enceintes qui soit visible, théoriquement acté depuis 2 ans en est une illustration.

Le deuxième point est qu'il faut intégrer que 20% des Français achètent 80% de l'alcool vendu. C'est sur ces 20% de buveurs excessifs, dépendants et à risque que vit la filière alcoolique. 80% des Français sont en dessous des repères de risque de Santé publique France. Mais sous prétexte de culture, d'histoire, du mythe sympathique du Français bon vivant et gros buveur, les alcooliers construisent une société française dans laquelle la surconsommation semble être la norme alors que, répétons-le, elle ne concerne qu'une minorité de Français.

Comme dit précédemment, il y a des bénéfices immédiats, et plus tardifs sur la consommation. Le Dry January offre surtout la possibilité de s'interroger sur les modalités de sa consommation : où, quand, comment, pourquoi ?
Répétons-le : c'est extrêmement utile de savoir cela pour un médecin généraliste.

Oui, très utiles. En partie, du fait d'une efficacité modérée sur la réduction de consommation. Il s'agit de bons soutiens médicamenteux dans cette optique. Mais surtout parce qu'ils ont permis de réduire le treatment gap, c'est-à-dire l'écart entre le nombre de personnes malades et le nombre de personnes traitées. Il était de 90% jusque dans les années 2010 (9 dépendants sur 10 n'étaient pas traités). Il n'y en a plus que 8 sur 10. Parce que la proposition d'une réduction de consommation est plus facile à accepter : il est plus simple pour un malade de l'alcool d'essayer de réduire, plutôt que d'accepter de s'arrêter à vie.
En cas d'échec de la réduction de la consommation avec ces traitements, le patient est déjà engagé dans un parcours de soins et peut reconnaître avec son médecin qu'il faut maintenant essayer le sevrage.

Quelques mots sur le baclofène qui a obtenu son AMM sous le nom de Baclocur et dont le CEPS (Comité économique pour les produits de santé) vient d'accepter le remboursement. Sous cette forme galénique, il sera bientôt disponible. On sait qu'il y a eu des polémiques sur le degré de son efficacité et sur les risques encourus, mais les décisions qui ont mené à l'encadrer permettent maintenant au généraliste de le prescrire avec un risque très modéré.

Oui, je confirme que les associations d'entraide sont d'une très grande efficacité pour accompagner les patients ayant un problème avec l'alcool. Elles ne sont vraisemblablement pas assez prescrites par les médecins traitants. En partie du fait de la perception « religieuse » des Alcooliques anonymes. Il existe plusieurs associations « agnostiques » comme vous dites : Croix d'or, Vie libre, les Amis de la santé, etc. regroupées dans la CAMERUP (Coordination des associations et mouvements d'entraide reconnus d'utilité publique). Sur leur site, ou celui d'Addict'Aide, vous trouverez un annuaire avec toutes leurs coordonnées, y compris au plus près de chez vous.

Le laboratoire Ethypharm est tenu de respecter les décisions de la HAS qui a limité à 80 mg/jour le dosage maximal, au regard d'une analyse complexe et longue bénéfices/risques, comme vous le savez. Avec cette dose maximale, un certain nombre de patients qui auraient pu être soignés ne répondent pas. En revanche, les risques réels des dosages élevés sont à peu près évités. Et la prescription est donc quasiment sans risque pour le généraliste.

Il faut adresser le patient en consultation psychiatrique lorsqu'il y a des troubles psychiatriques ou des troubles graves de la personnalité et du comportement. Le buveur excessif problématique ou à risque doit être pris en charge par le généraliste. Pour l'alcoolodépendant, le généraliste peut demander l'aide d'addictologues spécialistes, ou pas s'il s'en sent capable. En cas de comorbité ou de complications psychiatriques, il est souvent utile de demander l'aide d'un psychiatre. Plus particulièrement, pour la dépression chez un alcoolodépendant : elle disparaît dans 80 % des cas au sevrage, la consultation psychiatrique peut avoir donc lieu après le sevrage, si la dépression persiste. Sauf, bien entendu, s'il y a des idées suicidaires.

Le nombre de verres max a été revu à la baisse : pas plus de deux verres par jour, et pas tous les jours. Il s'agit de repères à partir desquels le risque devient plus notable. Il ne s'agit pas de normes comme tentent de le faire croire les alcooliers, puisque 75% des Français sont en dessous de ces repères.

Concernant le prix de l'alcool dans les bars, cette question peut être élargie au prix de l'alcool dans les commerces. Le vin notamment est à peu près dix fois moins taxé que les autres alcools. Et ce sont les alcools peu chers, de basse qualité (vin bière, whisky, vodka, etc) qui incitent les jeunes à boire et facilitent les grosses consommations. C'est pour cela que les mesures les plus efficaces sont la définition d'un prix minimal de l'alcool, farouchement refusé par les alcooliers.

On parle maintenant de troubles de l'usage de l'alcool et non pas d'alcoolisme. L'alcoolisme se confond avec l'alcoolodépendance, avec en plus une représentation sociale péjorative. Les troubles de l'usage de l'alcool permettent une approche beaucoup plus précoce, lorsque les complications, notamment sociales, sont présentes et avant que la dépendance ne soit nettement installée.

Rappelons que la dépendance est la perte de contrôle de sa consommation et l'impossibilité d'arrêter.

La question de la consommation d'alcool doit être posée systématiquement dans le cadre du bilan des consommations en général. Le repérage précoce concerne tout particulièrement le généraliste et l'intervention brève motivationnelle à ce stade est souvent efficace pour revenir à une consommation non nocive. Une ou deux réponses positives aux questions du DETA (avez vous souhaité Diminuer ? votre Entourage vous a-t-il fait des remarques ? avez-vous eu l'impression que vous buviez Trop ? Avez-vous eu besoin d'Alcool dès le matin ?) signent une dépendance.

On retrouve ces questionnaires informatisés sur Addict'Aide, ainsi qu'un forum d'entraide animé par des patients experts qui peut utilement remplacer ou compléter les associations d'entraide en présentiel.

Communiquer très largement sur le fait que l'alcool est un produit aussi dangereux qu'il est agréable ; l'Etat doit mettre en place des mesures permettant une réelle protection. La responsabilité ne doit pas reposer sur le seul consommateur mais aussi sur le système qui le pousse à consommer.

Merci au « Quotidien du Médecin » d'aborder ce large sujet et merci à tous ceux qui sont décidés à s'y impliquer. On peut assurer que cela sera très bénéfique pour leurs patients.