La première, ISAR-REACT 5 (1), est une étude randomisée comparant le ticagrelor et le prasugrel, deux antiplaquettaires qui bénéficient d’une recommandation de classe I dans les syndromes coronaires aigus (SCA). Cette étude académique allemande, qui a inclus quelque 4 000 patients, testait l’hypothèse de la supériorité du ticagrelor sur le prasugrel. Les résultats montrent l’inverse. « Une surprise pour les auteurs de ce travail et de nombreux cardiologues, souligne le Pr Gilles Montalescot. Mais ces résultats sont très intéressants, car au-delà de la comparaison de deux médicaments, cette étude a comparé deux stratégies. Dans les NSTEMI, le prasugrel est administré après la coronarographie alors que le ticagrelor est administré lors de la suspicion du diagnostic, et certains patients sont sans doute surtraités ».
« La plupart des centres disposent des deux antiplaquettaires. La tendance est à l’utilisation plus fréquente du ticagrelor, probablement par souci de simplicité car le prasugrel nécessite normalement une adaptation au poids et à l’âge. Mais le prasugrel vient d’être génériqué en France et ces résultats pourraient entraîner un plus large recours à cet antiplaquettaire dans les SCA », estime le Pr Montalescot.
Des bénéfices à la revascularisation complète
Autre étude très commentée lors du congrès, COMPLETE, le plus large essai (4 000 patients) mené à ce jour sur une question très pratique : en cas d’angioplastie primaire pour infarctus du myocarde chez un patient multitronculaire, faut-il traiter les autres artères de façon systématique ou non ? Ce travail démontre clairement les bénéfices de la revascularisation complète, qui s’accompagne d’une réduction significative du critère primaire composite (décès cardiovasculaire ou infarctus du myocarde (IDM)) : 7,8 % vs 10,5 % dans le groupe traitement de la lésion coupable seule, soit une baisse de plus de 25 % du risque. « Il faut toutefois souligner que le bras contrôle était sans doute sous-traité, avec une revascularisation de la seule artère coupable y compris en cas de lésion critique ou d’ischémie démontrée, ce qui ne correspond pas tout à fait à nos pratiques, rapporte le Pr Montalescot. Par ailleurs, il n’y a pas d’effet temps. Les bénéfices de la revascularisation complète s’observent qu’elle soit réalisée très précocement ou de façon décalée. Ainsi, dans l’IDM, la stratégie varie selon qu’il y ait ou non un choc cardiogénique, puisque dans cette dernière situation, la revascularisation complète est à l’inverse associée à un excès de mortalité ».
Le stent Orsiro supérieur au Xience
Enfin, le troisième essai dont les résultats peuvent avoir un impact immédiat sur les pratiques est une étude randomisée comparative de supériorité entre deux stents actifs, la première du genre, qui a inclus 1 300 patients à la phase aiguë de l’IDM. « On a tendance à penser que tous les stents actifs se valent, rappelle le Pr Gilles Montalescot. Mais cette étude d’analyse statistique bayésienne montre que le stent Orsiro, caractérisé par des mailles plus fines et un polymère biodégradable est supérieur au stent Xience, à mailles plus épaisses et avec un polymère non dégradable, sur le critère d’échec final de la lésion dilatée. Des progrès ont donc été faits sur les stents actifs, donnée importante pour les cathétériseurs », conclut le Pr Montalescot.
D’après un entretien avec le Pr Gille Montalescot, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
(1)Schüpke S et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1908973.
(2) Mehta SR et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1907775
(3)Iglesias JF et al. Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet. 2019 Aug 30. pii: S0140-6736(19)31877-X. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31877-X.