Les généralistes auraient-ils renoncé à se faire remplacer lors de leurs absences ? Notre enquête réalisée auprès d’un panel de 200 praticiens suggère que c’est désormais l’attitude des deux tiers d’entre eux. Non qu’ils prennent moins de vacances, mais parce qu’ils se débrouillent autrement… À un mois du début de la période estivale enquête auprès des jeunes et de leurs aînés.
C’était il y a cinq ans. Après deux mois de recherches et 200 coups de fils, il arrive finalement à décrocher un rendez-vous avec un jeune remplaçant qui… lui fait faux bond ! Aujourd’hui, quand il part en vacances, ce généraliste des Yvelines qui affirme avoir vécu « l’enfer » n’a plus envie de chercher. « Je ferme mon ordinateur et je m’en vais ! », dit-il. Comme lui, ils seraient nombreux à ne jamais faire appel aux remplaçants pour leurs congés : près des deux tiers selon notre enquête téléphonique GMC auprès d’un panel de 200 généralistes. Le problème ne semble pas lié à un refus de s’arrêter : sept sondés sur dix affirment, en effet, s’absenter plus de quatre semaines par an… Ni à une véritable pénurie de remplaçants : une étude de la Drees vient de confirmer leur place croissante (ils sont 7 250 !) dans les contingents de généralistes.
Alors pourquoi cette apparente désaffection ? Si Aude Mainguy, chef de file des remplaçants de ReAGJIR, s’étonne de nos résultats, nombre de médecins installés s’y reconnaissent. Question de timing peut-être. Comme son confrère des Yvelines, le Dr Edmond Dumoulin-Minguet, généraliste à La Mure, dans l’Isère, ne prendra pas de remplaçant. « Pour en trouver l’été ou lors des vacances scolaires, explique-t-il, il faut s’y prendre un an à l’avance. Or, je ne peux pas prévoir si tôt mon départ. » Cette année, le Dr Dumoulin-Minguet devra donc se contenter de quelques incursions de trois ou quatre jours « pour perturber le moins possible le fonctionnement du cabinet ». Pendant son absence, ce sont en effet ses confrères qui vont assurer les urgences et les gardes.
Or, il n’en a pas toujours été ainsi. Auparavant, ces généralistes en détresse se faisaient bel et bien remplacer. « Il suffisait de s’adresser aux hôpitaux locaux, aux internes qu’on connaissait… », se souvient le Dr Dumoulin-Minguet. « Pendant vingt ans j’ai eu une remplaçante régulière », se remémore son confrère des Yvelines. Selon notre enquête, environ six généralistes sur dix qui se font remplacer déclarent que c’est plus difficile maintenant. Que s’est-il passé ? Président de la Commission Jeunes Médecins à l’Ordre, Stéphane Oustric n’est pas surpris des résultats de notre sondage. « Le phénomène existe et il est d’origine multifactorielle », analyse-t-il. Selon lui, il ne faut pas sous-estimer l’impact du développement des installations en groupe : une petite majorité de généralistes libéraux (31 700 vs 29 700, selon la Drees) étant associés, ils se remplacent mutuellement.
Quand l’offre ne rencontre pas la demande
Certains praticiens peinent aussi à trouver des remplaçants : les deux tiers de ceux qui en cherchent trouvent cela plus difficile qu’avant, selon notre enquête GMC. Résultat : alors que dans les cabinets de groupe, « les remplacements s’effectuent entre généralistes de la même structure », dans certaines zones rurales ou semi-rurales, les praticiens « s’arrangent entre eux pour assurer la permanence des soins » et, en ville, ils ferment boutique. Mais s’ils cherchent et ne trouvent pas, c’est souvent « à cause des exigences des uns et des autres », affirme, sibyllin, le « Monsieur Jeunes » du CNOM.
Côté jeunes, on ne nie pas un certain décalage entre l’offre et la demande, mais on l’explique surtout par les exigences de qualité des remplaçants. Le phénomène a fait l’objet d’une thèse publiée en 2011. Interne en médecine générale à l’université d’Angers, Aurélie Pierquet s’essayait à démontrer que les remplaçants des généralistes préfèrent travailler en cabinet de groupe informatisé et doté d’un secrétariat, situé en milieu semi-rural, à proximité à la fois de leur domicile et d’un plateau technique avec un rythme de travail à 25 consultations par jour ! Emmanuel Bagourd, le confirme. Président du syndicat des internes en médecine générale ISNAR-IMG, il assure que « les internes n’ont pas envie de faire de l’abattage » et que « s’il y a une trop grande différence d’exercice entre le médecin installé et le remplaçant ça peut mal se passer ». Alors que, d’après lui, « la zone d’exercice » ne serait pas un critère de choix prioritaire, « les conditions d’exercice » relèvent du non-négociable. Bénéficier des services d’une secrétaire médicale et d’un logiciel métier mis à jour au sein d’une maison de santé où d’un cabinet de groupe où pouvoir côtoyer d’autres professionnels de santé… Voilà ce que voudraient les jeunes ! Même si ça veut dire gagner moins. « Si la rétrocession est plus importante, ce n’est pas grave du moment où on travaille dans des bonnes conditions », avance Emmanuel Bagourd.
Côté installés, on pointe plutôt les exigences exorbitantes de la nouvelle génération. Alors que le Dr Dumoulin-Minguet offrait aux jeunes internes qu’il avait contactés, la possibilité de disposer de son logement – « certains m’ont même demandé si j’avais une piscine ! » –, ils n’auraient pas voulu, selon lui, des contraintes imposées par l’exercice rural. « Beaucoup de visites à domicile, des journées de dix heures, samedi compris, avec des gardes tous les dix jours et un week-end par mois, c’est le lot de bon nombre de généralistes ruraux… » Or les jeunes remplaçants d’aujourd’hui font partie de « la génération 35 heures », explique-t-il. « C’est tout un système qui a changé. Aujourd’hui, l’exercice de la médecine générale en zone rurale intéresse moins les internes qui, hyperspécialisés, se tournent le plus souvent vers l’hôpital. Sans oublier qu’eux aussi prennent des vacances… », déplore le Dr Dumoulin-Minguet.
La fac est un vivier
Conflit de générations ? Sans aller jusque-là, Théo Combes préfère analyser ce changement comme « le reflet d’un hiatus entre généralistes ». « La nouvelle génération attache beaucoup d’importance aux conditions de travail », affirme le nouveau président du SNJMG. Généraliste à Gaillac, dans le Tarn, il se fait ponctuellement remplacer par des jeunes médecins lors de ses réunions syndicales, des formations ou des vacances. « Mais pour moi qui entretiens un lien avec la Fac c’est plus simple ! », reconnaît-il. La Fac de médecine… Un véritable vivier pour les généralistes en manque de remplaçants. Pas étonnant alors que les seuls qui n’aient pas trop de soucis à se faire remplacer soient les maîtres de stage. Selon notre sondage, les petites annonces et les organismes spécialisés sont sollicités, mais rien ne remplacerait le bouche-à-oreille. Plus de sept généralistes sur dix trouvent ainsi leur remplaçant.
Généraliste à Semblançay, dans l’Indre-et-Loire, Jean-Michel Mathieu fait régulièrement appel à un remplaçant, quand sa collaboratrice libérale n’est pas là. Maître de stage, il trouve assez facilement des remplaçants pour assurer les gardes. « J’ai mon petit réseau », avoue-t-il. Comme lui, le Dr Hugues Deballon est maître de stage. Ce syndiqué SML est également vice-président de l’URPS Centre. « Ce sont les maîtres de stage qui font connaître aux internes l’exercice de la médecine générale mais aussi la région », dit-il. Pourtant, il n’a pas encore l’assurance d’être remplacé cet été… « Les remplaçants sont encore trop souvent phagocytés par l’hôpital qui en a besoin l’été pour remplacer ses effectifs », déplore-t-il. Au contraire la toute nouvelle génération d’étudiants, « qui ont connu la région très tôt », serait, selon lui, plus intéressée que ses aînés.
Le souvenir indélébile de la réforme Bachelot
La tendance pourrait-elle bientôt s’inverser ? Il est encore trop tôt pour l’affirmer même si les départements commencent à vouloir faire bouger les choses. Le Conseil général d’Eure-et-Loir propose, par exemple, avec le CDOM, une quinzaine de logements et la prise en charge des frais de transport pour les stages chez les généralistes libéraux ainsi qu’une salle de visioconférence. Pour leur part, les remplaçants de REAGJIR voudraient qu’un service salarié soit mis en place au sein de chaque ARS pour attirer les remplaçants et les fédérer en pools par région. D’ores et déjà, les 16 structures régionales du syndicat présidé par Aude Mainguy, ont chacune leurs plateformes de mise en relation remplaçant-remplacé, cela « pour que les médecins qui avaient du mal puissent finalement trouver » explique-t-elle. Pour sa part, le Dr Dumoulin-Minguet, reste méfiant à l’égard des institutions : « J’ai peur que demain, les ARS m’interdisent de fermer mon cabinet, l’été, si je n’ai pas trouvé de remplaçant ». Comme quoi, la réforme Bachelot a laissé un souvenir indélébile. Déclarer ses congés auprès de l’Ordre ? La disposition a été abrogée, mais le praticien s’interroge : « Qui nous dit que cette mesure ne sera pas reprise, à la fin de l’été, si la permanence des soins n’a pas été assurée ? »