Le discours est libertaire. La Société française d’hépatologie appelle à la prescription des traitements contre l’hépatite C pour tous les patients. Fini les entraves ou restrictions. La seule limite doit être une espérance de vie limitée.
L’argumentaire est déployé dans de nouvelles recommandations publiées en février dernier juste huit mois avant l’édition précédente. Et l’attaque est pour le moins frontale en direction des autorités sanitaires françaises. « Les critères d’indication de traitement uniquement liés à la sévérité de la fibrose hépatique sont obsolètes », peut-on lire dans ces préconisations 2016. La charge se poursuit. « Il n’y a aucun argument médical pour refuser à un patient un traitement efficace et sans effet indésirable majeur ».
Maladie chronique ?
Certes dans une première étape, il paraissait logique de favoriser l’accès au traitement en prenant pour critère la sévérité de la fibrose. Désormais, une nouvelle phase doit s’ouvrir avec l’élargissement des indications sans prendre en compte le stade fibrose. Comment justifier cet appel à la mise sous traitement de tous les patients ? En invoquant le concept de maladie chronique qui se traduit par des manifestations extra-hépatiques.
Certains patients en cas de contraintes organisationnelles sont toutefois plus prioritaires que d’autres. Et les auteurs de citer les patients infectés par un génotype 3 et ceux qui présentent des facteurs d’aggravation de la maladie hépatique. Le génotype 3 se révèle aujourd’hui le plus difficile à éradiquer avec un nombre d’antiviraux réduit par rapport aux autres génotypes. De plus les résultats sont moins spectaculaires. D’où la justification de traiter ces patients le plus tôt possible, même en l’absence de fibrose.
Facteurs d’aggravation
Quant aux facteurs d’aggravation, on retrouve la consommation excessive d’alcool, le syndrome métabolique, les coïnfections VHC-VIH, VHC-VHB. Dans cette liste de patients à traiter en urgence figurent également les patients en attente d’une transplantation ou transplantés d’organe. Actuellement, le traitement est prescrit au stade d’hépatite chronique sur le greffon hépatique. Les auteurs militent pour une mise en œuvre beaucoup plus précoce avant une transplantation d’organe. L’intérêt serait de prévenir la réinfection du greffon hépatique par le VHC ou une aggravation de l’hépatite C après une transplantation d’un autre organe que le foie.
Cette liste de malades prioritaires inclut aussi les porteurs de manifestations extra-hépatiques, y compris l’asthénie mais aussi les vascularites associées à une cryoglobulinémie, les néphropathies, les lymphomes non hodgkiniens B. Enfin, ceux où le risque de transmettre le VHC est jugé élevé seront traités rapidement. Sont inclus dans cette catégorie les usagers actifs de drogues par voie intraveineuse, les homosexuels masculins ayant des pratiques sexuelles à risque, les femmes animées d’un désir de grossesse, les patients vivant en institution, les migrants et les détenus. La prévalence de l’hépatite C dans les prisons françaises serait de 4,8 %.
Réduction de la durée pour baisser les coûts
Reste à régler l’équation économique soulevée par l’inclusion d’un grand nombre de patients à traiter. L’une des pistes à explorer peut emprunter la réduction de durée de traitements. Chez les patients naïfs de génotype 1, non cirrhotiques, une des options thérapeutiques proposées est l’association Sofosbuvir+ Ledispavir pendant huit semaines chez les patients avec une charge virale inférieure à 600 000 UI/ml. Or les durées classiques sont de douze semaines. Cette réduction sera-t-elle suffisante à financer les traitements de ces nouveaux patients ?
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