HIV, « tout changer pour que rien ne change »

Le Pr Pierre Weinbreck (CHU de Limoges) évoque la question de la prévention. « Quand on dit que la loi va insister sur la prévention, il faut parler des financements. Voilà quarante ans que la prévention est annoncée, mais on ne voit rien venir. L’ARS parle de fongibilité asymétrique. C’est un transfert d’argent du soin vers la prévention. Ne serait-il pas utile que le ministère prenne conscience que l’investissement en prévention soit bien pris en compte ? Il faut un investissement réel. Le temps du politique n’est pas celui de la prévention. »

Selon Benoît Ellebode (ARS Aquitaine), la capacité de l’ARS à affirmer sa volonté d’agir pour la prévention réside dans l’usage de cette fongibilité. Mais une ARS ne peut agir au-delà des moyens qui lui sont accordés. Évidemment, transférer de l’argent depuis le soin pour la prévention n’est pas accepté par tous. La transition peut être difficile pour les hôpitaux à court terme, même s’ils seront gagnants à plus long terme. Par ailleurs, concernant la décision politique, selon lui, « l’ARS est le dernier échelon des institutions à porter une politique, une vision sans être soumis aux élections. Cela permet à la tutelle d’avoir une action de long terme. Quant à savoir s’il y a des marges de manœuvre financières dans les hôpitaux, tous les professionnels ont des exemples de services ou d’administration qui fonctionnent mal et pourraient dégager des économies ».

Un constat informel appuyé désormais par le benchmarking

Quoi qu’il en soit, le représentant de l’ARS a incité les acteurs de terrain à être proactifs : « Nous n’allons pas donner des moyens à l’aveugle. C’est au Corevih de nous dire d’appuyer telle ou telle action de prévention, ou au contraire de ne pas sacrifier certains pans du soin essentiels. Car nous sommes une structure d’appui. » Mais cette réforme ne se fera pas d’un coup. Il faudra s’appuyer sur les réussites et ne pas casser ce qui marche. « Nous prendrons le temps qu’il faut, à efficacité constante. » Frédéric Bouhier, (Aides), a pour sa part incité les professionnels de santé à s’ouvrir au milieu social et médico-social. « Je constate qu’il y a des réticences chaque fois qu’il est question de s’ouvrir à de nouvelles compétences hors du soin. Dans la future grande région, tous travailleront ensemble pour prioriser les nouvelles actions. »

Réorganisation des Corevih

Denis Lacoste, président du Corevih, en a rappelé les missions : coordination selon les réalités de terrain, amélioration de la qualité et de la sécurité de prise en charge des patients et des pratiques des professionnels de santé, évaluation, analyse des données médico-économiques… Concernant cette dernière mission, « qui n’est pas la plus évidente en termes de visibilité », il s’agit de recueil d’informations à partir des données médicales pour alimenter les différentes cohortes ou systèmes d’information. Chacune des régions composant la future grande région ayant son propre système d’information, tout l’enjeu sera de les faire fonctionner ensemble. Selon Denis Lacoste, la place de l’hépatologie devrait probablement être renforcée dans ces prochaines structures. Certains Corevih travaillent déjà de longue date avec les spécialistes de l’hépatite. Mais les addictions seront probablement également concernées. Selon Brice Ravier (Corevih Centre Poitou-Charentes), les hépatologues font déjà partie des référents titulaires. Par ailleurs, il y a un travail important sur les coïnfections. « Nous sommes déjà sollicités dans le domaine des hépatites. Cette sollicitation s’est faite avec l’évolution du nouveau rapport d’activité des CHU. On y intègre de nouvelles orientations sur les hépatites et le soutien de l’évolution des réseaux VIH vers des réseaux plurithématiques. Tous les professionnels et associations sont moteurs dans cette dynamique. » Selon Juliette Foucher (CHU Bordeaux), « il s’agissait d’abord d’une volonté de l’ARS qui avait incité l’entrée de l’hépatite C dans les Corevih. Il y a un vrai enjeu. Il faut apprendre des régions qui sont plus en avance que nous. L’hépatite a toujours été en retard par rapport au VIH. Mais je comprends l’inquiétude des Corevih. Car l’hépatite va devoir trouver sa place à moyens constants. En tout cas, on en tirera très probablement des bénéfices communs ».

Loi de santé et réforme territoriale ?

Selon Solange Ménival, vice-présidente du conseil régional d’Aquitaine, l’organisation de la santé primaire a été établie depuis longtemps avec les professionnels. La loi de santé ne parle pas de la loi « Notre » (réforme territoriale) alors que les soins primaires s’organisent et sont financés au niveau des collectivités locales. De même, on voit l’importance des innovations qui apportent des solutions aux professionnels de santé des territoires. Pour exemple, la télésanté avec des centres experts permettrait de mieux articuler et organiser les rôles de chacun des acteurs de santé. Beaucoup d’expérimentations de territoire ont montré leur efficacité et doivent maintenant être déployées plus largement. Sur le plan européen, les professionnels de premier recours sont beaucoup plus armés en matière de prévention que les praticiens français. Il faut réaffecter des moyens pour la prévention. « Tous ces exemples prouvent que l’ARS doit s’appuyer sur les élus locaux pour rendre efficiente la réorganisation territoriale. »

Avenir

Il existe un Groupe technique national (GTN) au niveau ministériel qui existait déjà lors de la conception des Corevih. Y sont représentés des responsables de différentes ARS. Face à la réforme territoriale, ils vont devoir réfléchir à l’avenir des 28 Corevih actuels, dont certains sont interrégionaux (comme Centre/Poitou-Charentes ou Midi-Pyrénées/Limousin) dans les 13 futures régions. « Avec la prochaine région Aquitaine–Poitou Charentes-Limousin, ces deux dernières régions vont devoir quitter celle avec laquelle elles sont historiquement liées. On est tous frileux devant la mutualisation annoncée, généralement synonyme d’économies », a reconnu Denis Lacoste. Au-delà, il existe une incertitude sur les moyens qui seront mis à disposition des Corevih pour accompagner cette nouvelle organisation territoriale, dans laquelle s’inscriront la nouvelle loi de santé et ses prérogatives. Le GTN s’est emparé récemment de cette question.

Brice Ravier, coordinateur, Corevih Centre Poitou-Charentes, précise les étapes à venir. Le décret de novembre 2006 qui fixe le cadre d’intervention des Corevih et notamment son niveau régional sera caduc en 2016. Au GTN, le représentant ministériel des Affaires sociales s’est prononcé en faveur d’un prolongement des mandats par les ARS jusqu’à la fin 2016 afin que les élections de tous les Corevih soient synchrones. « Sans faire table rase, il va falloir reparler des nouvelles actions. » Les trois Corevih vont y travailler, en lien avec l’ARS, afin de faire le point sur les problématiques de territoires au niveau des populations à risque et des populations infectées. Benoît Ellebode a conclu : « Il y a des enveloppes à recalculer, des hommes qu’il faut gérer et redéployer. Mais il ne faut pas perdre la réussite du travail accompli. Il faut donc que le terrain exprime ses souhaits. Nous nous chargerons de les relayer au niveau national. »