Les modalités de prise en charge du syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) par dispositif de ventilation à pression positive continue (PPC) évoluent. Un arrêté paru au Journal officiel le 13 décembre dernier modifie la nomenclature de ce traitement de référence et le télésuivi de l’observance thérapeutique. Avec 650 000 patients déjà équipés (6 % des femmes et 12 % des hommes) – 900 000 d’ici la fin de l’année – ce sera la plus importante démarche de télésurveillance de patients chroniques en Europe.
Nouvelles dispositions
Conditionner le remboursement à l'utilisation effective du dispositif avait été la pierre d’achoppement d’une précédente tentative de mise à plat des conditions de prise en charge de la PPC. Entre baisse des tarifs en 2016 et augmentation du nombre de patients traités pour SAHOS, la révision du remboursement se révélait nécessaire pour l’Assurance maladie. Elle compte ainsi sur une économie de 160 millions d’euros dans les trois ans. Les nouvelles dispositions, longuement négociées avec tous ses partenaires, médecins, associations de patients, fabricants et prestataires, « ont cette fois abouti au consensus », selon les experts de la Société française de recherche et de médecine du sommeil, réunis à l’occasion d’une matinée d’information sur le sujet.
« L’encadrement du remboursement était l’opportunité de baliser plus précisément les indications et la qualité des prescripteurs. Et tout en fixant les modalités médicales, de faire de ces dispositifs un instrument qui favorise l’observance pour optimiser les traitements », résume André Tanti, vice-président de la section dispositifs médicaux du comité économique de produits de santé (CEPS).
Pour éviter que les appareils de ventilation « ne finissent dans un placard », il faut d’abord qu’ils soient prescrits à bon escient. Chez l’adulte, les indications doivent, outre les comorbidités cardiovasculaires, prendre en compte la combinaison de symptômes diurnes (somnolence, céphalées matinales) et nocturnes, inexplicables par ailleurs. Elles doivent, en accord avec les recommandations HAS, s’appuyer sur un enregistrement du sommeil – polysomnographie ou polygraphie respiratoire nocturne – qui mette en évidence un minimum de 15 apnées et/ou hypopnées/heure.
Formation du prescripteur
La prescription de PPC, d’une durée initiale de quatre mois – avec possibilité de renouvellement annuel – est limitée aux seuls médecins formés à la somnologie. Pour les spécialistes (ORL, pneumologie, neurologie, pédiatrie ou chirurgie maxillo-faciale), une formation spécialisée transversale (FST) sommeil est intégrée au troisième cycle d’études de médecine. Pour les généralistes, la formation est attendue dans le cadre de la DPC et devra être validée pour 2020. « On veut éviter la dérive progressive de prescriptions par des médecins parfois directement démarchés par des prestataires leur proposant de réaliser des polysomnographies sur leur matériel », confie le Pr Jean-Claude Meurice, pneumologue au CHU de Poitiers et coordonnateur du conseil pédagogique de la FST sommeil. Les médecins traitants ne peuvent intervenir, par dérogation, que pour un renouvellement à compter de la quatrième prescription (troisième annuelle). Sous condition : que le patient lui communique les données attestant d’au moins 112 heures d’utilisation de l'appareil pendant dix des douze dernières périodes de 28 jours.
Quatre heures par nuit
« L’effet de la PPC est dose-dépendant », rappelle le Pr Frédéric Gagnadoux, pneumologue du CHU d’Angers et vice-président de la SFRMS. L’arrêté conditionne le remboursement à un objectif d’observance de 4 heures par nuit minimum, en moyenne sur 28 jours.
Cet objectif d’observance est assuré par le télésuivi. Le patient s’engage en donnant son accord pour cette surveillance. Le prestataire veille à la bonne observance puisqu’il est désormais rémunéré à la performance. « Une alerte invitera à vérifier plus vite si la non-adhésion est due à un masque mal ajusté ou s’il y a lieu de retourner voir le médecin parce que le traitement ne convient pas », résume André Tanti. « Pous nous, un patient observant n’a pas de raison de refuser la télésurveillance », justifie André Tanti.
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