Les négociateurs de la convention auraient-ils vu trop grand ? C’est ce que suggère la Cour des comptes dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Dans le document présenté mardi matin, les magistrats de la rue Cambon soulignent ainsi que « les négociations conventionnelles avec les professions médicales et paramédicales créent une très forte tension sur l’ONDAM 2017 ». Et interrogent même sur la soutenabilité de l’objectif de croissance des dépenses de santé fixé par le gouvernement. En effet, la Cour des comptes affirme que « les objectifs fixés s’élèvent en réalité à +1,9 % pour 2016 et à +2 % pour 2017 et non à +1,75 % ».
Un ONDAM à 2,1% pour 2017
Bercy n’a pas tardé à prendre acte de ces évolutions. À l’occasion de la présentation des grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, Michel Sapin a annoncé avoir « pris la décision de relever l’objectif de dépense de santé à 2,1 % ». Le ministre de l’Économie et des finances a précisé, cet après-midi, que cela correspond à « un renfort de 700 millions d’euros » permettant d’assumer tant la nouvelle convention que l’augmentation du point d’indice dans la fonction publique hospitalière.
L'hypothèse du gel des revalos
Si une telle révision n’avait pas été annoncée par le ministère du Budget, la solution préconisée par la Cour des comptes n’aurait pas manqué de faire grand bruit. Afin d’éviter – ou limiter — des dérapages budgétaires, notamment dus aux prochaines revalos, elle suggère de mettre en réserve « tout ou partie du supplément de dépenses induit par les augmentations tarifaires afin de prévenir un risque de non-respect de l’objectif fixé ». Autrement dit, l’attribution effective des revalos des médecins aurait été dépendante de la bonne exécution de l’ONDAM.
Toujours dans un souci de contenir des dépenses de santé, la Cour des comptes prône « la mise en œuvre de réformes structurelles, permettant une maîtrise accrue des dépenses », particulièrement celles réalisées en ville. Et propose, à cet égard, de renforcer le pilotage de l’ONDAM en instaurant « des dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville ». Avec l’établissement de modalités « de construction et de révision en cours d’année de l’ONDAM, dont le contenu serait opposable », précise la Cour des comptes.
Des pistes de réforme du financement de la santé
Comme chaque année, ce rapport de la Cour des comptes fait état des dépenses de la sécurité sociale. « En 2015, le déficit de la sécurité sociale a baissé au même rythme, modéré, qu’en 2014 », note-t-il. Aussi, 85 % du « trou » du régime général est imputable à l’Assurance maladie dont le déficit atteint 5,8 milliards d’euros. La Cour des comptes souligne que la prise en charge des dépenses de la santé par l’Assurance maladie a légèrement augmenté, s’établissant à 76,8 % en 2015. Un constat toutefois mitigé puisque « les niveaux individuels de prise en charge s’érodent sur longue période (…) sous l’effet notamment de la croissance rapide des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD). Compte tenu de cette situation, l’institution expose différentes pistes de réforme.
D’une part, elle suggère de « clarifier les financements et les responsabilités entre l’assurance maladie et l’assurance maladie complémentaire » avec la constitution d’un « panier de soins » de l’assurance maladie « recentré sur certains postes qui bénéficieraient de niveaux plus élevés de prise en charge ». Les complémentaires prenant, quant à elles, en charge les dépenses au premier euro d’autres dépenses que l’assurance maladie.
Un forfait global avec une enveloppe par patient
Aussi, la Cour des comptes évoque la possibilité « de plafonner les restes à charge des assurés dans le cadre même de l’assurance maladie, en modulant le cas échéant le plafond en fonction des revenus et de la présence ou non d’une maladie chronique ». Enfin, elle plaide pour une évolution des « modalités de rémunération du médecin traitant de la rémunération à l’acte vers un forfait global, et à expérimenter, à terme, une enveloppe par patient couvrant l’ensemble des prestations nécessaires et des interventions des différents professionnels de santé ». Une derrière piste bien audacieuse au regard de la nouvelle convention. Celle-ci se contente d’une refonte du forfait patientèle dont le montant est, notamment, indexé sur la présence d’une pathologie chronique chez les patients.
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