LES RECOMMANDATIONS de la Haute Autorité de santé (HAS) concernant la migraine sont en cours de réactualisation de façon à tenir compte de l’hétérogénéité des crises, explique le Pr Gilles Géraud (hôpital Rangueil, Toulouse). Les stratégies thérapeutiques proposées seront ainsi adaptées au profil des patients et des crises. On distinguera deux cas de figure selon l’intensité de la douleur. Si celle-ci est légère à modérée, le patient doit prendre un AINS d’emblée puis un triptan en l’absence de soulagement après une heure et non plus deux heures comme dans les recommandations 2002. En cas de douleur sévère, il doit être traité d’emblée, par un triptan.
Les résultats du traitement doivent être évalués sur trois crises. Dans les crises légères à modérées, si l’AINS est efficace et bien toléré, il ne faut pas changer de stratégie. En revanche, si le patient doit prendre un triptan au moins deux fois sur trois, une molécule de cette classe lui sera prescrite d’emblée. Dans les crises sévères, si le triptan est efficace au moins deux fois sur trois, il n’y a pas lieu d’en changer. Dans le cas contraire ou si le médicament est mal toléré, deux options sont possibles : changer de triptan ou associer en une seule prise le triptan et l’AINS. Cette dernière solution est celle que privilégie de plus en plus le Pr Géraud. Le choix du triptan peut se faire en fonction de divers critères comme la rapidité de la crise, la régularité d’action, la tolérance, la durée d’action, l’existence de vomissements précoces. « Il faut proposer des essais successifs, le patient restant le meilleur juge », conclut le Pr Géraud.
En cinq à dix minutes.
Chez les patients atteints d’algie vasculaire de la face (AVF), le traitement de choix de la crise est l’injection sous-cutanée de sumatriptan 6 mg : Imiject, prescrit sur ordonnance de médicament d’exception (à demander aux CPAM par écrit ou par téléphone) et réservé à l’adulte de plus de 18 ans et de moins de 65 ans, selon les RCP. Le Dr Dominique Valade (hôpital Lariboisière, Paris) précise toutefois qu’on peut continuer à traiter au-delà. « Ce qu’il ne faut jamais faire, c’est commencer le traitement après 65 ans ». L’AVF étant une maladie de l’homme jeune (15-35 ans), son apparition tardive doit faire suspecter une AVF secondaire.
Le sumatriptan injectable n’est pas un traitement prophylactique. La posologie maximale recommandée est de deux injections (12 mg) par 24 heures avec au moins une heure d’intervalle entre les deux injections. Bien toléré et efficace dans 88 % des cas, ce traitement calme la crise en 5 à 10 minutes. Ses principales contre-indications sont les pathologies cardio-vasculaires et l’HTA. Imiject a des effets secondaires globalement similaires à ceux des triptans oraux.
Il est important de bien expliquer au patient le mode d’emploi des injecteurs, de lui conseiller de faire les injections dans la cuisse et non au niveau de l’abdomen (action moins rapide en cas de panicule adipeux épais) et d’anticiper le renouvellement de son médicament.
Enfin, l’oxygénothérapie constitue une alternative au sumatriptan oral. Ce traitement dispose d’une AMM dans cette indication et doit être administré à un débit de 7 ml/min pendant 15 minutes.
Les règles de prescription.
Le traitement médical des crises de névralgie faciale essentielle repose sur la carbamazépine (Tégrétol) dont l’efficacité est quasi pathognomonique, note le Dr Alain Serrié (hôpital Lariboisière, Paris). Elle doit être prescrite en respectant deux règles :
- une prise environ 45 minutes (entre une demi-heure et une heure) avant les événements qui déclenchent la crise : avant chacun des trois repas s’il s’agit de la mastication, avant le rasage… ;
- une posologie quotidienne initiale de 100 mg, soit un demi-comprimé, avec une augmentation de 100 mg tous les deux à trois jours jusqu’au soulagement de la crise.
La carbamazépine est efficace dans 90 % des cas. Les formes à libération prolongée de carbamazépine semblent donner de moins bons résultats.
Les autres traitements médicamenteux sont moins efficaces que le Tégrétol, indique aussi le Dr Serrie. En cas de résistance ou d’intolérance au traitement médical, des traitements plus agressifs peuvent être proposés comme la thermocoagulation du ganglion de Gasser, la microdécompression vasculaire (réservée au sujet jeune) ou l’irradiation stéréotaxique du trijumeau (Gamma-knife).
Session d’actualité médicale en neurologie présidée par le Pr Gilles Géraud (hôpital Rangueil, Toulouse).
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