Du côté des opioïdes :
-Le tapentadol, antalgique central de palier 3, proche du tramadol, est en attente de commercialisation. Agoniste des récepteurs opioïdes muscariniques, il inhibe la recapture de la noradrénaline. Il a été bien étudié en rhumatologie (gonarthrose, coxarthrose, lombalgies chroniques).
-Les fentanyl à libération rapide transmuqueux (forme sublinguale, gingivale, intranasale) utilisés en cancérologie dans les accès douloureux paroxystiques sont à connaître en rhumatologie (myélomes avec tassements vertébraux…).
-L’oxycodone associé à la naloxone, utilisé dose à dose, limite la constipation des opioïdes forts
Des publications freinent, voire diabolisent, l’utilisation d’opioïdes forts (oxycodone, fentanyl…) en raison d’augmentation de décès par overdose aux USA. Mais 50% sont toxicomanes, associent opioïdes aux benzodiazépines et/ou ont plusieurs prescripteurs. D’où l’importance des bonnes pratiques
Recommandations de bonne pratique (méta-analyse)
1. Augmenter prudemment les doses
2. Éviter les posologies supérieures à 90-200 mg/j d’équivalent morphine
3. Réduire de 25 à 50 % lors de la rotation vers un autre opioïde fort
4. Attention en cas d’association aux dépresseurs du SNC (benzodiazépines…)
5. Ne prescrire qu’avec un diagnostic médical clair et une indication correcte
6. Attention aux patchs de fentanyl en cas de douleur de fond non équilibrée, mauvaises voire contre indications (lombalgie, fibromyalgie chronique…)
7. Évaluer en début de traitement : comorbidités, interactions médicamenteuses, diagnostic psychologique (attention en cas d’exogénose, d’abus d’autres produits, de prescripteurs multiples d’opioïdes, de nomadisme médical)
8. Les opiacés ne doivent pas être utilisés en dehors de l’indication douleur. Ils doivent être indiqués pour leur effet sur la douleur et non pour leurs effets adverses (facilitation du sommeil, anxiolyse…). De plus, ils doivent aider le patient à rester actif. Il faut donc établir des objectifs thérapeutiques précis (reprendre une activité ; faire ses courses, pratiquer une activité physique).
Tordre le cou aux idées reçues:
La métadone dans la douleur ? Non, les indications sont limitées (rotations d’opioïdes...) et il y a des difficultés à titrer la bonne dose.
Les opioïdes forts risquent de masquer les symptômes et faire errer le diagnostic de syndrome abdominal aigu ? Non ! Même si on l’a appris à la fac, ce n’est pas confirmé (méta-analyse Cochrane).
Les antalgiques non opioïdes
-La kétamine, antagoniste des récepteurs NNDA devrait être évaluée en dehors de son utilisation en anesthésie.
-La vitamine D : une carence s’associe parfois aux douleurs diffuses et de canal lombaire rétréci. Supplémenter peut limiter les douleurs (arthrose, antiaromatases). Une étude a comparé la vitamine D versus placebo chez 30 fibromyalgiques sur 49 semaines. L’effectif est restreint mais les douleurs diminuent de 20 %.
-Le tanezumab injectable, biothérapie anti-NGF (nerf growth factor) dans la gonarthrose, les anti TNF dans l’arthrose, l’acide zolédronique dans la gonarthrose.
-La capsaïcine (Qutenza) : piment dosé à 8 % en patch cutané local (après crème anesthésiante et/ou prémédication antalgique) brûle les fibres nerveuses superficielles, soulage les douleurs neuropathiques (pendant 3 mois jusqu’à repousse nerveuse). Elle est utilisée dans les centres de la douleur en hôpital de jour pour différentes douleurs neuropathiques périphériques par exemple canal carpien, séquelles de sciatiques, douleurs post-arthroscopie du genou…
Dans la fibromyalgie
Selon la synthèse des recommandations thérapeutiques d’Ablin et al. :
- Sont déconseillés non seulement les corticoïdes et opioïdes forts, mais aussi les AINS et les benzodiazépines
-Les approches non médicamenteuses sont au 1er plan (exercice physique, thérapies cognitivo-comportementales)
-Les approches médicamenteuses privilégiées sont les antidépresseurs type laroxyl, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, les antiépileptiques, comme traitements de fond.
- La stimulation magnétique transcrânienne est de plus en plus étudiée pour différentes douleurs chroniques dont la fibromyalgie.
D’après un entretien avec le Dr Françoise Laroche, Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Hôpital Saint-Antoine, Paris
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