LA PRISE en charge d'une épaule douloureuse chronique est un motif de consultation fréquent. La fréquence de la pathologie de la coiffe est plus élevée chez l'homme et elle augmente avec l'âge. La démarche diagnostique comporte deux temps. Le premier comporte un interrogatoire, un examen clinique et des radiographies simples. A l’issue de cette phase, des examens complémentaires plus sophistiqués peuvent être réalisés en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit. La stratégie des examens complémentaires fait donc appel en premier lieu à la radiographie standard. Celle-ci est réalisée pour identifier, notamment, des signes évocateurs d'une pathologie de la coiffe ou d'arthrose gléno-humérale. D'autres examens peuvent être nécessaires pour affiner le diagnostic.
Les deux examens de référence.
Les deux examens de référence sont l’arthrographie couplée au scanner (arthroscanner) et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM), comme les recommandations de la conférence de consensus sur l'imagerie dans la pathologie mécanique et dégénérative d'une épaule non opérée le précisent (1). Les recommandations de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte, en date de 2005, précisent que l’imagerie de seconde intention « est envisagée en cas d'échec du traitement de première intention ou plus rapidement chez un sujet de moins de 50 ans ou devant une suspicion de lésion traumatique quel que soit l’âge. Elle conditionne la prise en charge ultérieure » (2). Elles précisent également que « dans le cadre de l'évaluation préchirurgicale des tendinopathies dégénératives de la coiffe des rotateurs, IRM, arthro-scanner et arthro-IRM ont les performances requises pour une étude lésionnelle incluant l’étude de la trophicité musculaire. » Ces explorations, demandées « par le praticien qui oriente le projet thérapeutique » (2), permettent ainsi une analyse fine de la coiffe. Cette analyse cherche à préciser s'il existe ou non une rupture, ainsi que son type (rupture partielle ou transfixiante) et son étendue. Une analyse de l'état du biceps et de l'état des muscles est requise, car elle constitue un facteur pronostic fondamental. Enfin, l’analyse de l'articulation porte sur l’interligne, l’état de la glène et le positionnement de la tête par rapport à la glène dans le sens antéro-postérieur.
Des explorations dans le cadre d’un bilan préopératoire.
Ces explorations doivent être demandées, comme le précisent les recommandations, en cas de résistance à un traitement médical correctement effectué et suivi suffisamment longtemps. Une discussion d'autres options thérapeutiques sera alors possible. Elles s’insèrent également dans le cadre d'un bilan préopératoire, quelle que soit l'intervention envisagée. Le choix entre l’arthroscanner et l’IRM dépend avant tout des habitudes de chaque praticien ainsi que des possibilités techniques locales. En cas de rupture de la coiffe étendue ou ancienne, il semble toutefois logique de préférer un arthroscanner. En effet, cela permet d'explorer au mieux la coiffe antérieure et les corps musculaires. En revanche, en cas de lésion incertaine ou limitée, l'IRM est préférable, car elle permet l’exploration de toute l'épaisseur de la coiffe. Elle permet ainsi de détecter des ruptures partielles intra-tendineuses ou superficielles qui ne sont pas vues sur l'arthroscanner. Elle permet également l’exploration de la bourse sous-acromiale, à la recherche de bursopathies avec ou sans épanchement. Ainsi, l’arthroscanner et de l’IRM sont des examens riches d’informations. Ils doivent être réalisés par un radiologue ayant une bonne expérience de la pathologie de l’épaule. Ils sont indiqués en cas d'échec du traitement médical ou dans un cadre préopératoire.
D’après un entretien avec le Dr Eric Noël, centre orthopédique Santy, Lyon.
(1) Caroit M, et coll. Recommandations de la conférence de consensus sur l'imagerie dans la pathologie mécanique et dégénérative d'une épaule non opérée. Rev Rhum 1997 ; 64 (2 bis) :1S-132S.
(2) Haute Autorité de Santé. Recommandations pour la pratique clinique. Modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte. Saint-Denis La Plaine : ANAES ; 2005.
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