Comme le précise la Haute Autorité de santé (HAS), certains arrêtent de fumer sans aide, et d’autres vont utiliser des traitements nicotiniques de substitution (TNS) en accès libre chez le pharmacien sans recourir à une prise en charge médicale. En France, la HAS recommande d’utiliser en premier lieu les substituts à la nicotine. Ces produits sont destinés à compenser l’absence de nicotine due à la privation de tabac et à prévenir ainsi les symptômes du sevrage. La quantité de nicotine administrée chaque jour doit être diminuée progressivement pour éviter l’apparition de symptômes de manque. Le choix du dosage se fait en fonction du degré de dépendance initiale à la nicotine. Les TNS ne présentent pas de dangers pour les coronariens (1,2).
Bupropion et varénicline en dernier recours
En cas d'échec d'un traitement par substitut nicotinique et d'une thérapie comportementale, deux autres médicaments peuvent être proposés en dernière intention. Ils sont accessibles sur ordonnance, le bupropion et la varénicline. La sécurité d’emploi de ces molécules a été évaluée dans une méta-analyse très récente (3). Ce travail suggère que ces deux médicaments, tout comme les conseils individuels et téléphoniques, sont efficaces pour obtenir un arrêt de l’intoxication tabagique chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire.
Concernant plus spécifiquement le bupropion, une méta-analyse de 22 essais à double insu contre placebo portant sur des patients avec maladie cardiovasculaire active ou antécédents cardiovasculaires a montré que le rapport bénéfice/risques cardiovasculaires de cette molécule était favorable (4).
Le traitement intensif est-il justifié ?
Afin de comparer l’efficacité d’une substitution nicotinique simple ; par timbres seul, ou en les associant avec des gommes, à celle de la varénicline, TB Baker et al. ont effectué une étude ouverte auprès de 1 086 fumeurs qui ont été aléatoirement assignés à l’un de ces 3 groupes (5). La durée de la période de suivi a été d’un an. Les résultats de cette étude montrent que ces 3 approches thérapeutiques ont à peu près la même efficacité. En revanche, la tolérance de la varénicline est apparue inférieure à celle de la substitution nicotinique. Cela conforte la place de cette thérapeutique en seconde intention, comme le recommandent les autorités sanitaires françaises.
En conclusion, la sécurité d’emploi des médicaments du sevrage tabagique est bonne chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires. Les substituts nicotiniques sont efficaces en association avec le bupropion et la varénicline. Le soutien psychologique et les thérapies comportementales ont également fait la preuve de leur efficacité. L’ensemble de ces mesures devraient faire partie de l’arsenal thérapeutique du cardiologue…
(1) Joseph AM, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;335(24):1792-8
(2) Mahmarian JJ, et al. Nicotine Patch Therapy in Smoking Cessation Reduces the Extent of Exercise-Induced Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997;30(1):125-30
(3) Suissa K, Lariviere J, Eisenberg MJ, et al. Efficacy and Safety of Smoking CessationInterventions in Patients With Cardiovascular Disease: A Network Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10(1)
(4) Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e2856-e.
(5) Baker TB, et al. Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315(4):371-9
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