Une prise en charge impérative et adaptée

NE PAS PRENDRE EN CHARGE correctement la douleur d’un sujet âgé peut avoir des conséquences redoutables : perte d’autonomie, décompensation de pathologies concomitantes, voire syndrome de régression à l’issue souvent dramatique. D’où l’impératif de mettre en place sans attendre un traitement antalgique choisi à l’issue d’un bilan comprenant une évaluation de la douleur et de ses caractéristiques et la recherche de facteurs de fragilité. Or cette attitude est encore trop souvent freinée par la crainte de la survenue d’effets indésirables chez ces patients fragilisés.

Le bilan permet en premier lieu d’évaluer le terrain, en recherchant notamment les pathologies associées pouvant avoir un impact négatif sur la prise en charge de la douleur. La polymédication est bien sûr à prendre en compte en raison des risques d’interactions médicamenteuses et d’une potentialisation de l’iatrogénicité. Le repérage des critères de fragilité justifiant une vigilance accrue fait aussi partie de ce bilan : âge › 80 ans, dénutrition, déshydratation, nombre de comorbidités › ou = 3, nombre de traitements concomitants › ou = 5, albuminémie < ou = 30 g/l, clairance de la créatinine < 30 ml/min. Il reste encore à confirmer l’existence de la douleur en pensant simplement à demander au patient s’il a mal, en s’aidant d’une échelle d’auto-évaluation ou, en cas d’impossibilité, d’une échelle d’hétéroévaluation. Dans cette population, interroger l’entourage du patient peut se révéler particulièrement utile tout comme le repérage des situations potentiellement douloureuses et la pratique d’un test antalgique, sans oublier l’évaluation du retentissement de la douleur et du pronostic.

Quant à la crainte de la survenue d’effets indésirables, elle a motivé une étude prospective conduite chez 83 patients âgés de 82 ± 5 ans, hospitalisés en court séjour gériatrique et recevant une association fixe de paracétamol 325 mg – tramadol 37,5 mg. La grande majorité présentait au moins un critère de fragilité et 56,2 % souffrait d’une douleur de forte intensité, 23,3 % de très forte intensité. Comme cela est recommandé en gériatrie, la posologie de l’association antalgique a été augmentée progressivement pour atteindre 4,1± 1,2 comprimés par jour à J10. Outre la démonstration d’une efficacité antalgique notable puisque, à ce terme, la douleur était cotée légère à très légère pour 65 % des patients, cette étude a permis de rechercher des facteurs prédictifs de survenue d’effets indésirables constatés chez 22 % des patients. Ni la posologie de Zaldiar, ni l’âge élevé (› ou = 80 ans), ni la clairance abaissée de la créatinine, ni un nombre élevé de comorbidités ou de traitements concomitants n’ont constitué des facteurs de risque d’apparition d’effets indésirables. Seule une albuminémie « normale » (› ou = 35 g/ l) est apparue significativement associée, probablement en raison d’une hémoconcentration par déshydratation.

En médecine générale.

Une autre étude a été réalisée cette fois-ci en médecine générale, chez des patients âgés souffrant de douleurs aiguës ou chroniques, modérées ou intenses ayant motivé la prescription d’une association fixe de paracétamol 325 mg-tramadol 37,5 mg (APT). Une analyse intermédiaire des résultats obtenus jusqu’au 25 juin 2009, date de l’annonce du retrait progressif des antalgiques contenant du dextropropoxyphène, a été faite en raison de la possible modification ultérieure des stratégies thérapeutiques. À ce terme, 2 663 sujets ont été analysables, d’âge moyen 73,6 ± 6,6 ans. Dans la plupart des cas, il s’agissait de douleurs arthrosiques (59 %) ou de rachialgies (33 %), et de douleurs chroniques (63 %). Trente pour cent des prescriptions l’ont été en première intention tandis que, dans 64 % des cas, l’APT a été initiée en raison d’un soulagement insuffisant obtenu avec les autres antalgiques. L’efficacité a été importante pour 65 % des patients et 4,5 % ont eu au moins un effet indésirable. D’une façon globale, 90 % des patients ont été satisfaits ou complètement satisfaits de l’association paracétamol-tramadol, des résultats comparables à ceux déjà constatés dans une population plus jeune.

D’après une conférence de presse des Laboratoires Grünenthal, avec la participation du Dr P. Rat (Marseille) et du Dr O. Mejjad (Rouen).