Cibler les TVP qui vont se compliquer

La maladie thromboembolique veineuse, regroupant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), est fréquente en médecine générale. Son incidence annuelle est estimée à 120 cas pour 100 000 habitants en France, dont entre 60 à 110 pour l’EP. « Douleur, chaleur dans le mollet qui est induré, bleuâtre : un médecin généraliste serait confronté en moyenne 10 à 15 fois par an à une suspicion de phlébite, souligne la Dr Delphine Douillet (CHU Angers). Quant à l’embolie pulmonaire, sa principale complication, elle demeure aujourd’hui difficile à diagnostiquer. Les symptômes sont très variés et non spécifiques : douleur thoracique, dyspnée, malaise, palpitations, tachycardie… Elle est décrite comme étant la grande simulatrice de toutes les pathologies thoraciques. »

Signes cliniques et facteurs de risque – âge, antécédents de maladie thromboembolique, prédisposition génétique, obésité, immobilisation, cancer, prise de certains médicaments – constituent un faisceau d’arguments en faveur d’une TVP.

70 % des diagnostics réalisés en ville

Environ 70 % des diagnostics de TVP sont réalisés en ville. La confirmation se fait à partir de l’estimation de la probabilité clinique (score de Wells, par exemple). Si cette probabilité n’est pas forte, un dosage des D-dimères est nécessaire ; si elle est forte, ou si les D-dimères sont positifs, un écho-Doppler veineux sera alors pratiqué dans un délai correct (dans les sept jours).
Le diagnostic doit toujours être confirmé ou infirmé objectivement, le plus précocement possible. « S’il n’est pas possible de réaliser un écho-Doppler rapidement et que la probabilité clinique n’est pas faible, il est conseillé de débuter un traitement anticoagulant d’attente. Dans la majorité des cas, cette démarche est possible en ambulatoire », propose la Dr Douillet.

Une évaluation diagnostique en structure hospitalière reste impérative pour les patients ayant une symptomatologie sévère et ceux ayant des signes évocateurs d’EP (douleur thoracique, dyspnée, malaise…). Compte tenu de sa morbimortalité, l’EP est une urgence. La démarche diagnostique s’appuie, en fonction du niveau de probabilité, sur un dosage des D-dimères ou un angioscanner thoracique.

Un traitement sans attendre

Le traitement de la TVP repose sur l’anti­coagulation et la contention veineuse visant à limiter le syndrome post-thrombotique. Les anticoagulants oraux directs (rivaroxaban, apixaban) sont recommandés en première intention et le traitement peut être réalisé en ambulatoire.

L’enquête systématique à la recherche de facteurs provocants et de facteurs de risque permanents cliniques ou biologiques est fondamentale, car elle conditionne la durée de traitement.

Une prévention personnalisée

L’éducation thérapeutique du patient est également essentielle. La prise en charge du risque thromboembolique veineux chez les patients ayant eu un traumatisme d’un membre inférieur nécessitant une immobilisation orthopédique (attelle ou plâtre) a évolué. « Récemment, des recommandations ont été émises afin de passer d’une anticoagulation préventive quasi systématique en cas d’immobilisation rigide à une prescription personnalisée, s’appuyant sur une évaluation du type de traumatisme, du type d’immobilisation et, le plus important, sur les caractéristiques du patient. Un outil d’aide à la décision, le score TRIP(cast), a été validé », indique la Dr Douillet.

Entretien avec la Dr Delphine Douillet (médecin urgentiste, CHU d’Angers)