La douleur après césarienne est une douleur forte pendant les 48 premières heures (2). L’analgésie doit être multimodale associant des morphiniques en périmédullaire ou en systémique à des antalgiques non morphiniques (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdien [AINS], tramadol ou néfopam). La large majorité des césariennes étant réalisées sous anesthésie locorégionale, l’administration périmédullaire de morphine est le socle de l’analgésie multimodale et le gold standard permettant une analgésie efficace sur les 24 premières heures quel que soit le site d’injection (intrathécal ou péridural). La prévention des principaux effets indésirables de la morphine périmédullaire (nausées vomissements, prurit) doit être systématique et repose sur l’ondansétron, le dropéridol ou la dexaméthasone (3-5).
La supériorité analgésique de l’infiltration continue d’anesthésiques locaux ou du Transversus Abdominis Plane (TAP) block sur la morphine en périmédullaire reste encore controversée (6-8).
Dès la reprise de l’alimentation
Plusieurs études ont montré que la reprise précoce des boissons, dans l’heure suivant la césarienne, et de l’alimentation dans les 6 à 8 heures postopératoires, n’a pas d’effet négatif sur la reprise du transit mais permet de réduire la sensation de faim et de soif, très fréquente chez ces patientes (9) de diminuer significativement le délai d’apparition des bruits hydro-aériques et la durée d’hospitalisation (9-11).
Le maintien d’une perfusion en postopératoire peut être un frein à la reprise de l’autonomie. Elle semble surtout justifiée par l’administration des antalgiques intraveineux et peut-être plus encore par la prévention de l’hémorragie du postpartum qui repose encore le plus souvent en France sur l’administration prolongée d’ocytocines (69 % et 81 %) [12,13]. Le maintien d’une perfusion d’ocytocine au-delà de la 4e heure postopératoire serait inutile (15, 16). Le recours à la carbétocine (ocytocine d’action prolongée, 4-5 heures versus 30 minutes pour l’ocytocine) pourrait être une alternative (16,17).
La mise en place d’une sonde vésicale à demeure est encore quasi systématique, même si cette pratique n’est pas recommandée (18). Elle a un impact négatif important sur la réhabilitation (inconfort, gêne à la mobilité, source d’infection…). Son retrait précoce est possible du fait du faible risque de rétention aiguë d’urine. Il est important de l’associer à un protocole de surveillance de la miction et pour certains à une surveillance de la distension vésicale par échographie (19).
Favoriser la relation mère-père-enfant
La réabilitation post-césarienne a quelques particularités qui doivent être soulignées.
Des protocoles pluridisciplinaires impliquant l’ensemble des acteurs de la prise en charge (obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes, aides-soignantes…) doivent être établis et régulièrement évalués.
La césarienne doit être considérée comme un accouchement à part entière. La réhabilitation doit favoriser la relation mère–père–enfant. Elle laisse une place au père en salle de césarienne, favorise la participation de la mère à la naissance de l’enfant grâce à l’accompagnement de l’extraction du fœtus par des efforts de poussées, incite à la présentation du nouveau né à ses parents pendant un temps suffisant pour que s’établisse un contact visuel et verbal et par le toucher. De même, la réhabilitation post-césarienne doit favoriser le « peau à peau » et la mise au sein ou l’allaitement artificiel précoce en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Enfin, l’intimité est nécessaire à ces premiers moments. Ceci implique une réflexion architecturale et organisationnelle alliant intimité et sécurité en SSPI.
Hôpital Louis Mourier, Colombes
(1) Vilain A et al. Études et résultats DREES n° 775, octobre. 2011
(2) Société française d’anesthésie et de réanimation Ann Fr Anesth Réa 1998;17:445-61
(3) Abdel-Aleem M et al. Int J Gynaecol Obstet 2012;116(2):158-61
(4) Bonnet MP et al. Br J Anaesth 2008;101(3):311-9 .
(5) George RB et al. Anesth Analg 2009;109(1):174-82
(6) Kainu JP et al. Int J Obstet Anesth 2012;21(2):119-24
(7) Loane H et al. Int J Obstet Anesth 2012; 21(2):112-8
(8) McMorrow RC et al. Br J Anaesth 2011;106(5):706-12
(9) Benhamou D et al. J Anaesth 2002;49(8):814-9
(10) Bar G et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(1):68-71
(11) Mangesi L et al. Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD003516
(12) Wyniecki A et al. Ann Fr Anesth Réanim 2013;32(3):149-56
(13) Jacques V et al. Ann Fr Anesth Réanim 2013;32(3):142-8
(14) Mockler et al. Aust N ZJ Obstet Gynaecol 2010; 50 (1):30-5
(15) Murphy DJ et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;142(1):30-3
(16) Higgins L et al. J Obstet Gynaecol 2011;31(8):732-9
(17) Su LL et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD005457
(18) Li L et al. BJOG 2011;118(4):400-9
(19) Pavlin DJ et al. Anesth Analg 1999;89(1):90-7
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024