DE NOTRE CORRESPONDANTE
ÉTANT DONNÉ le stress oxydatif important chez les patients gravement malades en réanimation, et l’observation de faible taux plasmatiques en glutamine chez ces patients, les effets d’une supplémentation en antioxydants et en glutamine ont été évalués dans plusieurs essais randomisés. Si leur bénéfice a été suggéré dans une méta-analyse (de petites études) publiée en 2002, deux essais récents n’ont pas confirmé cet effet. Une rigoureuse étude randomisée internationale de Heyland et coll, publiée dans le NEJM, montre qu’une supplémentation précoce en antioxydants ou en glutamine n’apporte aucun bénéfice.
1223 patients randomisés.
En utilisant un plan factoriel (2 x 2), cette étude a comparé une supplémentation en glutamine (IV et orale), une supplémentation en antioxydants (incluant sélénium en IV, et multivitamines par voie orale), une supplémentation en glutamine et antioxydants, et un placebo. Mille deux cent vingt-trois adultes gravement malades hospitalisés dans 40 USI (au Canada, aux États-Unis, et en Europe), présentant une défaillance multiviscérale et sous ventilation mécanique, ont été randomisés en aveugle afin de recevoir la supplémentation (par voie orale et intraveineuse) ou le placebo dans les 24 heures de l’admission en USI.
Les résultats montrent que les antioxydants sont sans effet sur la mortalité à 28 jours. Contre toute attente, la supplémentation en glutamine est néfaste, associée à une augmentation significative de la mortalité au 6e mois (43 % contre 37 %) et de la mortalité hospitalière (37 % contre 31 %) ; la mortalité à 28 jours est augmentée de façon non significative (32 % contre 27 %). Ces résultats négatifs pourraient aussi être liés à la dose et au mode d’administration des supplémentations dans cette étude : dose trop élevée de la glutamine (30 g) et administration trop précoce ; dose insuffisante en sélénium et administrée en continu plutôt qu’en bolus, préviennent les chercheurs. La grande qualité de cet essai permet, selon l’éditorialiste Dr Greet Van den Berghe, de "rejeter en toute confiance l’hypothèse selon laquelle la supplémentation en glutamine chez les patients gravement malades en USI améliore l’évolution". Les faibles taux de glutamine durant un stade aigu grave pourrait refléter une réponse de stress adaptative et bénéfique, plutôt qu’un déficit, suggère-t-il, et interférer avec une telle adaptation pourrait être nuisible.
NEJM 15 avril 2013, Heyland et coll.
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