« Chaque année, on recense environ 1 400 cas de méningites et un peu moins de méningo-encéphalites. Le taux d’incidence des infections neuroméningées est plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte », indique le Pr Emmanuel Montassier, professeur de thérapeutique au CHU de Nantes et membre de la commission scientifique de la Société française de médecine d’urgence (SFMU).
Le 9 janvier, il a animé un webinaire organisé par la SFMU. « Nous voulions revenir sur les dernières recommandations en date qui remontent à 2018. Ce qu’on peut d’abord dire, c’est que les indications d’imagerie, avant de réaliser la ponction lombaire, restent finalement assez rares. Il faut vraiment avoir des signes d’engagement cérébral, des signes cliniques focaux ou des crises convulsives persistantes », souligne le Pr Montassier, en ajoutant qu’une ponction lombaire n’est pas contre-indiquée en cas de troubles de la conscience isolés ni de prise d’antiagrégants plaquettaires. « Dans ces cas, il faut faire une ponction le plus rapidement possible. En revanche, il y a contre-indication en cas d’infection cutanée étendue du site de ponction, d’instabilité hémodynamique ou respiratoire, de troubles de l’hémostase connus, de traitements anticoagulants à dose efficace (héparine, antivitamine K [AVK] ou anticoagulants oraux directs [AOD]) ou de saignements spontanés évoquant une coagulation intravasculaire disséminée [CIVD] », précise le spécialiste.
Des résultats dans l’heure
Les signes cliniques classiques d’une infection neuroméningée sont de la fièvre, une raideur de la nuque, des troubles de la conscience et des céphalées plutôt brutales associées à une photophobie et une phonophobie. « Une grande étude, portant sur 1 400 patients, a montré que 95 % des patients adultes ayant développé une méningite bactérienne présentaient au moins deux signes cliniques sur les quatre », insiste le Pr Montassier.
Face à ces signes, l’urgentiste doit faire la ponction lombaire dans l’heure qui suit l’admission du patient. « Une fois que celle-ci a été faite, il faut prévenir le laboratoire qui doit envoyer les résultats, là encore dans l’heure, au médecin qui prend en charge le patient, indique Pr Montassier. Les agents infectieux responsables sont variables en fonction de l’âge. En France, entre 15 et 24 ans, c’est le méningocoque dans 90 % des cas. Entre 25 et 64 ans, c’est le pneumocoque qui est présent à 75 %. »
Il faudra ensuite faire le point sur les traitements. « Dans la situation classique d’une méningite bactérienne, si on retrouve un liquide purulent à la ponction, il faut tout de suite débuter les antibiotiques et la dexaméthasone. Si le liquide est clair, on attend l’analyse du liquide cérébrospinal, détaille le spécialiste. Dans la situation où on ne peut pas faire la ponction lombaire, par exemple du fait d’une contre-indication, il faut d’emblée mettre en œuvre une série d’hémocultures et, tout de suite après, débuter les antibiotiques et la dexaméthasone. Enfin, en cas de purpura fulminans, l’antibiothérapie doit être lancée en urgence dès la phase pré-hospitalière. »
Une chose est sûre : la prise en charge d’une infection neuroméningée est une urgence absolue. « Globalement, le taux de mortalité varie de 6 % à 54 % selon les pays, et les séquelles neurologiques oscillent entre 9 % et 25 %. Mais la rapidité de la prise en charge thérapeutique est cruciale. Dans les études, on constate qu’avec une antibiothérapie précoce, la mortalité est de 4 % à 6 % alors que, si elle est délivrée après six heures, la mortalité est de 45 % », indique Pr Montassier.
Exergue : « 95 % des adultes ayant développé une méningite bactérienne, présentaient au moins deux de quatre signes cliniques caractéristiques »
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