Les recommandations de prise en charge, en anesthésie-réanimation et aux urgences

Une recommandation formalisée d’experts (RFE) entre la SFAR et la SFMU sur la « Prise en charge du traumatisme thoracique dans les 48 premières heures » a été présentée en 2014 aux congrès Urgence et SFAR. La publication dans les Annales françaises d’anesthésie-réanimation est imminente. Elle appréhende la gestion préhospitalière et intrahospitalière en anesthésie, en réanimation et au sein des structures d’urgences.

En réanimation

L’échographie se développe « dès l’évaluation initiale (pré et intrahospitalière) pour rechercher et évaluer des épanchements intrathoraciques, contusions pulmonaires et éventuelles lésions cardiaques associées. Son intérêt en second look pour les réévaluations secondaires est tout aussi important. Elle permet la surveillance étroite en postadmission au fil des heures pour dépister et objectiver en temps réel une aggravation éventuelle (par ex. d’un hémothorax) », explique le Pr Pierre Michelet.

Dans les traumatismes du thorax avec détresse respiratoire débutante, « la ventilation non invasive, récemment validée par une méta-analyse : elle améliore l’oxygénation et diminue le recours à l’intubation et à la ventilation mécanique », note le Pr Michelet.

En cas d’intubation, « la stratégie de ventilation dite protectrice, doit aujourd’hui être adoptée. Elle associe une diminution du volume courant, un monitorage fin des pressions plateau (‹ 30 cm d’eau) et un réglage d’une pression expiratoire positive (PEP) ».

Du côté chirurgical, « une méta-analyse a confirmé l’intérêt d’une fixation chirurgicale précoce par agrafes en cas de traumatisme du thorax sévère avec volet costal, si le patient pose des difficultés de ventilation et/ou de sevrage ventilatoire ».

En anesthésie

Le Pr Pierre Michelet rappelle « qu’il est essentiel d’évaluer la douleur chez un patient en ventilation spontané. Une douleur non contrôlée chez le traumatisé thoracique est étroitement corrélée à l’aggravation de la détresse respiratoire, d’où l’importance de traiter la douleur de façon agressive par une stratégie d’analgésie multimodale. Cela consiste à associer antalgiques par voie systémique (incluant fréquemment des dérivés morphiniques) et/ou techniques d’anesthésie locorégionale. Celle-ci repose soit sur la péridurale thoracique, seule garante d’une couverture analgésique étendue, bilatérale, mais souvent associée à des effets secondaires comme l’hypotension artérielle systémique par bloc sympathique. Son utilisation s’avère souvent délicate lors de troubles de la coagulation, de lésions du rachis. L’alternative, si les lésions sont unilatérales, est le bloc paravertébral, dénué des effets secondaires de la péridurale thoracique et facile à poser sous échoguidage ».

Le Pr Michelet attire l’attention sur le fait que « le traumatisme du thorax qui peut secondairement s’aggraver n’est pas seulement celui -en règle général bien appréhendé- qui arrive directement en réanimation. Attention à ceux à priori moins graves d’emblée qui passent par les urgences : sujets âgés, pathologies pulmonaires ou cardiorespiratoires préalables, patients sous anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires… L’expertise de l’anesthésiste réanimateur -dans les valences anesthésie et soins critiques- est essentielle en liaison étroite avec les urgentistes pour évaluer la gravité initiale, mais aussi les comorbidités et traitements, facteurs potentiels d’aggravation secondaire ».

D’après un entretien avec le Pr Pierre Michelet, CHU Timone 2, Marseille