Un facteur d’amélioration du pronostic

Les techniques d’anesthésie et d’analgésie locorégionales (ALR) sont utilisées depuis longtemps au bloc, où elles ont connu un réel essor grâce au recours à l’échographie. « L’arrivée de l’échographie il y a une quinzaine d’années a révolutionné l’ALR en apportant la quasi-certitude de l’efficacité du geste », rappelle le Dr Laurent Zieleskiewicz (Marseille). Mais la diffusion de ces techniques dans le cadre de la réanimation s’est dans un premier temps heurtée à des obstacles théoriques : risque de troubles de la coagulation, modifications hémodynamiques et risque infectieux, ou encore difficulté de mobilisation du patient.

Cependant, elles ont aussi des avantages théoriques. Elles permettent de réduire la consommation de morphine, atout majeur dans le contexte de surconsommation que l’on connaît actuellement, mais aussi d’éviter le recours à d’autres sédatifs, comme les benzodiazépines. De plus, elles confèrent, notamment lorsqu’elles sont périmédullaires, une meilleure capacité respiratoire : les patients respirent plus amplement. Enfin, elles favorisent une réhabilitation précoce.

Une efficacité démontrée

L’analgésie postopératoire de chirurgie majeure a été la première application de l’ALR en réanimation. Cette approche, où l’ALR est mise en place au bloc, a fait la preuve de son efficacité, avec une amélioration du pronostic des patients et une réduction de la morbidité postopératoire, confirmées dans une méta-analyse et une revue systématique de la littérature publiée en 2014 (1). Le recours à ces techniques a ensuite été validé dans les traumatismes thoraciques graves, le choix se portant sur l’analgésie péridurale dans les atteintes bilatérales et sur le bloc paravertébral en cas de lésions unilatérales (2, 3). « Il est aussi possible de faire des blocs tronculaires, avec la mise en place d’un cathéter, ce qui améliore le confort du patient », indique le Dr Zieleskiewicz.

« Ces techniques ne sont pas utilisées seules, mais dans le cadre d’une analgésie multimodale, en association à d’autres antalgiques, précise le Dr Nicolas Dufeu (Marseille). Mais elles permettent une épargne morphinique, et in fine au patient de sortir plus tôt, ce qui s’inscrit dans le cadre de la RAAC, la récupération améliorée après chirurgie. »

En conclusion, les deux spécialistes insistent sur la transversalité de la discipline, où des techniques passent de la réanimation au bloc et inversement, bien illustrée par l’utilisation de l’ALR en réanimation.

Ces techniques permettent une épargne morphinique, et in fine au patient de sortir plus tôt

Entretien avec les Drs Laurent Zieleskiewicz et Nicolas Dufeu (APHM)
(1) Pöpping DM et al. Ann Surg. 2014 Jun;259(6):1056-67
(2) Malekpour Met al. Anesth Analg. 2017 Jun;124(6):1906-1911
(3) Sfar, SFMU. Anesth Reanim. 2015 Jun;1(6): 272-287.http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.01.003
(4) Jabaudon M et al. Crit Care Med. 2018 Mar;46(3):e198-e205
(5) Bulyez S et al.BMJ Open. 2017 May 29;7(5):e015280