Cancer bronchique (CBNPC) : le pembrolizumab en passe de supplanter la chimiothérapie en 1 re ligne, une révolution

Plusieurs études présentées lors du congrès de l’ESMO confirment les démonstrations d’efficacité du pembrolizumab (keytruda) dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) à un stade avancé, en monothérapie comme en association, en première ou en seconde ligne. Plus encore, les résultats de l’étude Keynote-024 suggèrent que la chimiothérapie pouvait disparaître du traitement de première ligne, une véritable révolution.

Keynote-024 est un essai de phase III, randomisé, ayant inclus 305 patients présentant un cancer métastatique, non prétraité et dont les tumeurs exprimaient des taux élevés de PD-L1 (TPS ≥ 50 %). Les patients recevaient soit 200 mg de pembrolizumab toutes les trois semaines (154), soit 4 à 6 cycles de chimiothérapie à base de platine. Après un suivi médian de 11,2 mois, on constate que le pembrolizumab réduit le risque de progression ou de décès de 50 % (HR : 0,5 ; IC 95 % ; 0,37-0,68 ; p < 0,001), avec une PFS médiane à 10,3 mois contre 6 mois dans le groupe contrôle. Un bénéfice observé dans tous les sous-groupes. Par ailleurs, le pembrolizumab réduit la mortalité de 40 % (p = 0,005), ce qui inclut les 66 % passant du groupe contrôle à l’immunothérapie, après aggravation de la maladie… Enfin, le taux de réponse globale (ORR) est de 44,8 % versus 27,8 %.

En association à la chimiothérapie

Keynote-021, cohorte G, est un essai multicentrique en ouvert, portant sur 123 patients présentant un CBNPC non épithéliomateux, métastique, non prétraité (le statut TPS n’a pas été pris en compte). Le pembrolizumab en association à la chimiothérapie de référence (pemetrexed et carboplatine) a été comparé à la chimiothérapie seule. Le suivi médian étant de 10,6 mois. L’association double presque l’ORR (55 % vs 29 % ; p = 0,0016) ; dans tous les cas, il s’agissait de réponses partielles mais durables, dans les deux groupes. Par ailleurs, la PFS est significativement augmentée (0,0102) : 13 mois versus 8,9 mois. En revanche, la survie globale est comparable dans les deux groupes (92 % à 6 mois, 75-72 % à un an).

En seconde ligne

Enfin, on sait que l’étude Keynote-010 a montré la supériorité du pembrolizumab sur le docetaxel (75 mg/m2 toutes les trois semaines) chez des patients déjà prétraités pour un cancer métastatique. Lors de l’ESMO, de nouveaux résultats ont été présentés portant sur 1 034 patients suivis pendant 6 mois de plus (suivi médian de 19,2 mois). À 18 mois, l’OS est de 37 % avec Keytruda 2 mg/kg (p = 0,0003), de 43 % avec Keytruda 10 mg/kg (p < 0,00001) et de 24 % sous docetaxel. L’OS médiane étant respectivement de 10,5 mois, 13,6 mois et 8,6 mois. L’ORR met en évidence la même supériorité (p = 0,00025 et p = 0,00004), les réponses sous Keytruda étant en outre durable : chez les patients exprimant PD-L1, 60 % sont en vie, sans récidive dans les bras Keytruda contre 15 % dans le groupe docetaxel. Comme on le savait déjà, les résultats dépendent du taux d’expression de PD-L1 : quand ce taux est égal ou supérieur à 50 %, l’OS médian passe respectivement à 15,8 et à 18,8 mois dans les deux groupes Keytruda versus 8,2 mais dans le groupe témoin. Enfin, la tolérance reste équivalente à celle observée précédemment et une analyse complémentaire montre que, dès la 12e semaine, les patients rapportent une amélioration de la qualité de vie, avec diminution de la toux, de la dyspnée et des douleurs thoraciques… Même si cela n’est pas un critère « principal », cela compte pour les patients…