Le diagnostic des tumeurs malignes est un enjeu majeur en oncodermatologie. L’incidence de la plus fréquente et la plus agressive d’entre elles, le mélanome, continue à augmenter dans le monde malgré les campagnes de prévention (1). Le dépistage systématique n’est pas recommandé en population générale, car inefficace (2) ; en revanche, l’identification des sujets à risque et leur surveillance spécialisée ont fait la preuve de son efficacité (3).
De nouveaux outils d’imagerie sont maintenant utilisés par les dermatologues pour améliorer la performance de la surveillance dans ces populations à risque (lire ci-XXX).
D’autre part, les technologies de machine learning sont en cours de développement en oncodermatologie (4), avec des résultats prometteurs (meilleures sensibilité et spécificité pour le diagnostic de tumeurs cutanées malignes qu’un panel de dermatologues, lire aussi page XXX). Des études parallèles sont conduites en France, et nul doute que, comme la télédermatologie, ce type d’outils fera partie de l’arsenal diagnostique à venir.
Plus de curage ganglionnaire
La prise en charge du mélanome évolue aussi, aux stades localisé comme métastatique.
Au stade du mélanome primitif localisé, la règle reste l’exérèse avec marges de 5 mm à 2 cm selon l’indice de Breslow (épaisseur tumorale). L’exérèse du ganglion sentinelle est indiquée en cas de Breslow supérieur à 1 mm, mais un essai de phase III récent montre l’absence de bénéfice du curage ganglionnaire, qui était réalisé jusqu’ici en cas de ganglion sentinelle positif (5). Cette pratique est progressivement abandonnée.
Au stade d’envahissement régional (ganglions atteints opérés), les traitements adjuvants sont en pleine révolution, après la publication des résultats d’essais de phase III portant sur l’immunothérapie et les thérapies ciblées (lire ci-XXX).
Génotypage tumoral au stade métastatique
Au stade métastatique ou inopérable, la prise en charge repose maintenant sur une association de traitements systémiques orientés par le génotypage tumoral, et en premier lieu la présence d’une mutation Braf (environ 50 % des mélanomes). Dans ce dernier cas, deux associations d’inhibiteurs de Braf et de MEK ont l’AMM en France, dabrafenib-trametinib et vemurafenib-cobimetinib.
Les inhibiteurs de checkpoint immunologiques, en premier lieu les anti-PD1 (programmed cell death 1), le nivolumab et le pembrolizumab, ont l’AMM en 1re ligne en absence de mutation de Braf.
Les résultats supérieurs de l’association anti-PD1 et anti-CTLA-4 (ipilimumab-nivolumab), notamment dans certaines sous-populations plus réfractaires (mélanomes muqueux, métastases cérébrales), ont conduit à une autorisation d’utilisation de la combinaison, actuellement restreinte pour des questions de remboursement. Les données d’efficacité de ces molécules ont été récemment mises à jour (lire tableau). Enfin l’arrêt de l’immunothérapie s’envisage maintenant en cas de réponse durable, des résultats suggérant un maintien de la rémission après arrêt du traitement (6).
exergue : Les rémissions observées après arrêt du traitement permettent d'envisager d'interrompre l’immunothérapie en cas de réponse durable
Service de dermatologie de l’hôpital Saint-Louis (Paris)
(1) Whiteman DC et al. J Invest Dermatol. 2016 Jun;136(6):1161‑71
(2) Stang A et al. Eur J Cancer 2016 Sep;64:83-8
(3) Watts CG et al. J Clin Oncol. 2017 Jan;35(1):63-71
(4) Esteva A et al. Nature. 2017 Feb 2;542(7639):115-8
(5) Faries MB et al. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2211-22
(6) Robert C et al. J Clin Oncol. 2017 Dec 28:JCO2017756270
(7) Kaufman HL et al. Lancet Oncol. 2016 Oct;17(10):1374-85
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