Des associations à l’étude

LES TRAITEMENTS ciblés ont considérablement changé la prise en charge du cancer du sein, tout comme le tamoxifène, un modulateur sélectif des récepteurs des estrogènes (SERM) découvert dans les années 1960, l’avait révolutionné à l’époque. Parmi les molécules qui agissent sur la progression tumorale, le trastuzumab (Herceptin) est un anticorps monoclonal humanisé recombinant de classe IgG1 dont l’activité est dirigée contre le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (Human Epidermal growth factor Receptor-2 ou HER-2). Il permet de traiter plus efficacement certains cancers du sein agressifs lorsqu’ils surexpriment la protéine HER-2 ou en amplifient le gène, ce qui est le cas de 20 à 30 % des cancers primitifs du sein.

Un accès rapide au progrès thérapeutique.

À la phase métastatique, il avait déjà été montré que le trastuzumab permet d’entraîner une amélioration considérable de la survie des patientes (1). À la phase précoce de la maladie, cette molécule représente une véritable révolution. L’étude HERceptin-Adjuvant (HERA) a permis de déterminer son efficacité au stade précoce en traitement adjuvant chez des femmes présentant un cancer mammaire invasif HER2-positif. Ce travail a montré que le traitement par trastuzumab après chimiothérapie adjuvante améliore la survie sans maladie (2), mais aussi la survie globale (3), de manière très significative (respectivement p < 0,0001 et p < 0,0051). Les résultats de l’étude HERA constituent l’un des fondements d’un protocole temporaire de traitement qui a été élaboré conjointement par l'INCa et l'Afssaps en 2005 avant l’autorisation de mise sur le marché en 2007 (4). Ce protocole permet un accès rapide des patientes à un progrès thérapeutique majeur qui laisse espérer une diminution de 50 % du risque de récidive. Il convient toutefois de tenir compte du risque cardio-vasculaire inhérent au trastuzumab, ce qui implique de ne pas l’employer chez les patientes dont le risque est élevé. Une surveillance cardiologique, en particulier par échographie cardiaque, de toutes les patientes traitées s’impose, le suivi pouvant conduire à renoncer provisoirement ou définitivement au traitement.

AVADO, HERTAX et CLEOPATRA soulignent l’intérêt des associations.

Par ailleurs, dans le cancer du sein métastasé, trois études, AVADO, HER-TAX et CLEOPATRA, présentées lors de la session 2008 du congrès de l’ASCO, ont souligné l’intérêt des associations de chimiothérapies et de traitements ciblés. L’étude AVADO est un essai de phase III ayant eu pour objectif d’évaluer l’intérêt de l’adjonction du bévacizumab au docétaxel en première ligne de traitement du cancer du sein avec récidive locale ou métastases (5). Le bévacizumab est un un anticorps monoclonal inhibiteur du signal de l’angiogenèse émis par le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), normalement quiescent. Dans cette large étude internationale de phase III avec double insu, 736 patientes ont été aléatoirement assignées à recevoir du docétaxel (à la dose de 100 mg/m2 associé à un placebo ou au bévacizumab avec deux dosages différents). Le critère principal de jugement a été la survie sans progression, les critères secondaires le taux et la durée de réponse, la survie globale, le délai jusqu’à l’échec du traitement et la qualité de vie. Quel que soit le dosage choisi pour le bévacizumab, la survie sans progression de l'association a été supérieure à celle du groupe docétaxel seul. Un taux élevé de réponse a été observé. Il a atteint 55 et 63 % pour les groupes assignés respectivement aux doses faible et forte de bévacizumab. Le taux d’effets secondaires a été légèrement supérieur sous bévacizumab par comparaison avec le groupe docétaxel seul. Cette étude confirme ainsi l’intérêt clinique de l’association du docétaxel et du bévacizumab en première ligne chez des femmes surexprimant HER-2 en cas de progression de la maladie. L’étude HERTAX, quant à elle, avait pour finalité de comparer l’efficacité et la toxicité d’une monothérapie en première ligne par trastuzumab suivie d’une monothérapie par docetaxel au moment de la progression, à celle de l’association trastuzumab-docétaxel d’emblée en cas de cancer du sein métastasé chez des femmes surexprimant HER-2 (6). A l’issue de ce travail, aucune différence n’a été constatée en termes de survie sans progression, mais une tendance à l’amélioration de la survie globale et des taux de réponse supérieurs ont été constatés en faveur de l’association prescrite d’emblée. Enfin, l’association du trastuzumab et du pertuzumab chez 66 patientes progressant sous trastuzumab a entraîné un taux de réponse de 24 %, dont 8 % de réponses complètes, un bénéfice clinique ayant été constaté chez une patiente sur deux (7). Rappelons à cet égard que le pertuzumab est un anticorps monoclonal destiné à inhiber le signal de l’angiogenèse émis par le VEGF normalement et qui appartient à la nouvelle classe des inhibiteurs de la dimérisation du récepteur HER, impliquée dans la croissance et la formation du cancer du sein et de l’ovaire (8). Pour vérifier les attentes de cette association, une étude plus vaste qui porte sur huit cents femmes, CLEOPATRA (CLinical Evaluation Of Pertuzumab And TRAstuzumab) est en cours (9). Elle compare l’association docétaxel, trastuzumab à la même combinaison, associée au pertuzumab.

D’après un entretien avec le Pr Xavier Pivot, CHU de Besançon.