Des cibles de plus en plus précises

LA RADIOTHÉRAPIE stéréotaxique est une technique de radiothérapie de précision, initialement développée dans les années 1970 pour traiter les tumeurs cérébrales. Le CyberKnife (Accuray), mis au point par un neurochirurgien, John R. Adler, a fait ses preuves dans les méningiomes, neurinomes, métastases cérébrales, chordomes et autres tumeurs cérébrales. Son champ d’action s’est progressivement étendu au domaine extracrânien. « Il s’agit d’un robot-cutter extrêmement précis sur lequel est monté un accélérateur de six mégavolts et équipé d’un dispositif d’imagerie embarqué très sophistiqué. Un des intérêts du CyberKnife est que cet appareil d’imagerie analyse en permanence la position de la tumeur et "se recale" très fréquemment sur sa cible » explique le Pr Mazeron. Il suit ainsi les mouvements respiratoires du patient, un grand avantage dans les tumeurs qui se mobilisent avec la respiration comme celles de l’abdomen et du thorax. L’irradiation peut être ainsi poursuivie tout au long du cycle respiratoire - ce qu’on appelle le "tracking" -, les machines classiques ne permettant pour la plupart que le "gating", avec une irradiation limitée à certains temps respiratoires. Le système de guidage intégré assure une plus grande précision aux faisceaux d’irradiation, épargnant les tissus sains autour de la tumeur. La précision et le suivi continu en temps réel pendant l’irradiation permettent de délivrer des doses très élevées en peu de fractions, d’où un meilleur contrôle de la maladie et moins de séances qu’en radiothérapie classique (hypofractionnement), la durée de chaque séance étant cependant plus longue.

Des indications extra-crâniennes en développement.

La radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée à visée curative ou palliative est actuellement en cours d’évaluation pour les tumeurs pulmonaires et hépatiques, primitives et secondaires, mais aussi de la prostate, du sein et pour des réirradiations, avec des résultats qui semblent prometteurs. Elle s’adresse généralement à des tumeurs de petit volume, inférieures à 4/5 cm, et constitue une alternative à la chirurgie pour des tumeurs inopérables en raison du terrain ou de leur localisation. Au niveau pulmonaire, il s’agit généralement de carcinomes bronchiques de petit volume que l’état fonctionnel respiratoire fait récuser pour la lobectomie, avec des résultats qui semblent être du même ordre que ceux de la chirurgie. Elle est aussi utilisée contre des métastases ciblées et peu nombreuses. Même chose au niveau du foie, avec des résultats satisfaisants dans les hépatocarcinomes et des métastases hépatiques très sélectionnées. La radiochirurgie en condition stéréotaxique fait l’objet d’essais seul ou en complément des autres traitements dans le cancer de la prostate. La très grande précision du CyberKnife est un avantage incontestable pour traiter les tumeurs paravertébrales en épargnant la moelle épinière. La possibilité de délivrer de hautes doses dans un petit volume ouvre des indications en rattrapage pour traiter des patients qui ont déjà été irradiés au niveau pulmonaire, rachidien ou pour des cancers ORL.

Le CyberKnife en France.

Plus de 60 000 patients ont été traités dans le monde avec le CyberKnife, dont 800 patients dans les établissements de soins français. En France, depuis cinq ans, cinq centres de lutte contre le cancer en sont équipés : Nice, Nancy, Lille, Lyon et Tours. D’autres sont en projet et en particulier un CyberKnife partagé par les cinq services de radiothérapie de l’APHP devrait être installé à l’hôpital européen Georges-Pompidou. D’autres établissements disposent de systèmes de radiochirurgie stéréotaxiques assez semblables comme le Novalis TX (Varian et BrainLAB) à Toulouse, Nantes, Strasbourg et Reims. Ces appareils hyperspécialisés étant réservés à des centres dont l’activité est importante, les constructeurs développent maintenant des machines "mixtes" en installant des équipements haut de gamme sur les machines de base, tel le TrueBeam STX (Varian Medical Systems).

Les sites experts travaillent en collaboration avec la Haute Autorité de santé et l’Institut National du Cancer pour promouvoir des développements cliniques. Selon les recommandations de la HAS, le CyberKnife a, pour la radiothérapie extracrânienne, des indications reconnues dans les tumeurs pulmonaires, les métastases broncho-pulmonaires à croissance lente avec tumeur primitive contrôlée, au niveau du rachis dans les tumeurs bénignes ou malignes, intra, extra ou para-médullaires, les malformations, et les réirradiations. Les indications dans les tumeurs du foie, du sein, de la prostate, du pancréas, les réirradiations de cancers ORL, les traitements symptomatiques antalgiques et/ou décompressifs sont en cours d’évaluation.

D’après un entretien avec le Pr Jean-Jacques Mazeron, service de radiothérapie, centre hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.