LES FACTEURS AFFECTANT la qualité de vie des patients avec HBP sont la nycturie, l’impact des troubles du bas appareil urinaire (TUBA) sur les activités quotidiennes, l’anxiété liée à la présence éventuelle concomitante d’un cancer prostatique, une sexualité altérée(1). Cette symptomatologie retentit également négativement sur la qualité de vie des partenaires des patients avec HBP avec en premier lieu les troubles du sommeil liés à la nycturie, la peur du cancer et d’une intervention chirurgicale, la détérioration de la vie sexuelle(2). Chez le patient symptomatique, une stratégie thérapeutique sera décidée en fonction de la sévérité de la symptomatologie et de la présence de complications. L’absence de symptômes conduit à une abstention thérapeutique et à une surveillance.
Troubles sexuels et HBP
Les troubles sexuels dans l’HBP ne sont pas seulement liés à l’âge ; l’HBP est un facteur indépendant de dysfonction érectile. Braun M.(3) a clairement montré grâce aux résultats liés au suivi de la cohorte de Cologne que les symptômes du bas appareil urinaire étaient associés dans 72,2 % des cas à une dysfonction érectile. Ce résultat corrobore les résultats de l’étude MSAM-7(4) révélant que la fréquence de l’activité sexuelle est corrélée négativement avec l’intensité des SBAU : plus les troubles urinaires sont sévères, moins l’activité sexuelle est fréquente. « Nous avons très souvent à évaluer et prendre en charge les deux problématiques, les signes du bas appareil urinaire et les troubles sexuels chez le même patient », a affirmé le Pr Costa. La physiopathologie est commune : diabète, dyslipidémie, hypertension, athérosclérose, tabagisme altèrent le tissu prostatique (fibrose) et induisent une moindre relaxation des corps caverneux. À l’exception des extraits de plante et de l’alfuzosine, tous les traitements médicaux actuels de l’HBP peuvent altérer la sexualité de certains patients présentant déjà des troubles sexuels. Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (troubles de la libido et dysfonction érectile) et les alphabloquants hypersélectifs alpha-1A (troubles de l’éjaculation) sont les plus concernés. « Au moment de la prescription, il faut parler au patient de cette éventualité survenant chez 10 à 15 % des patients afin de relativiser ces effets secondaires sur la sexualité et éviter l’effet nocebo. Nous devons tenir compte de l’ensemble des facteurs influençant la prise en charge de l’HBP et réaliser un traitement sur mesure », a-t-il affirmé.
Attendre la gêne, est-ce trop tard pour initier le traitement médical ?
Debruyne F. et coll. ont conduit une étude comparant deux groupes de patients : le premier soumis à un traitement médicamenteux actif administré immédiatement et le second recevant le traitement actif après deux ans de placebo. Les résultats sont en faveur du traitement précoce avec une amélioration de 4,4 points du score AUA-SI (American Urological Association Symptom Index) versus 3,1 points pour le traitement différé de deux ans.
L’association médicamenteuse est recommandée si les signes du bas appareil urinaire sont sévères. Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase et alphabloquants associés sont plus efficaces qu’administrés individuellement : diminution du tiers du volume de prostate ; cette prise en charge médicale a tout son intérêt chez les sujets avec comorbidités pour lesquels une intervention chirurgicale reste compliquée. Cette prise en charge est efficace mais cette efficacité est modérée chez deux tiers des patients. Lorsque l’impériosité urinaire demeure sous traitement médical de l’HBP, il faut penser à associer des anticholinergiques pour traiter des vessies hyperactives, après avoir vérifié que la fonction d’élimination est préservée, c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’obstruction.
Attendre l’échec du traitement médical, c’est peut-être trop tard pour opérer ?
Les indications actuelles de la chirurgie, selon les recommandations de l’European Association of Urology (EAU), sont les troubles du bas appareil urinaire, gênants et réfractaires au traitement médical et les complications de l’HBP. Les traitements de référence actuels sont la résection transurétrale de la prostate (RTUP) et l’adénectomie prostatique par voie haute. Il existe de nouvelles techniques en cours d’évaluation : la thermothérapie par radiofréquence (TUNA-Prostiva), la résection bipolaire, l’énucléation laser Holmium (hoLEP), la photovaporisation par laser 532 nm. « La vaporisation prostatique par laser a été développée avec l’idée de diminuer, voire de supprimer, les risques hémorragiques. Elle ne permet pas d’étude anatomopathologique, il faut donc avoir évalué son patient avant ou réaliser des biopsies prostatiques avant d’opérer par laser. C’est bien sûr chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires que cette technique prend tout son intérêt ! », a indiqué le Pr Costa.
Réunion organisée avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott
(1) Calais da Silva F et coll. Eur Urol 1997;31(3):272-280.
(2) Sells et coll. BJU Int 2000;85:440-5.
(3) Braun M et coll. Eur Urol 2003;44:588-594.
(4) Rosen R., et coll. Eur Urol 2003;44(6):636-49.
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