Deux fois moins de décès avec 6 mois de privation en androgènes

L’ESSAI TROG 96.01 (Trans-Tasman Radiation Oncology Group) mené chez des hommes atteints d’un cancer de la prostate localement avancé est important. Il « donne deux messages clairs pour la pratique clinique actuelle, explique Chris Parker (Sutton, Royaume-Uni) dans un éditorial. Tout d’abord, il confirme que la privation en androgènes néoadjuvante réduit significativement la mortalité après radiothérapie au cours des cancers de la prostate à risque élevé et constitue un standard thérapeutique. Ensuite, il fournit un appoint dans la réflexion sur les incertitudes concernant la durée du traitement, suggérant fortement que chez les hommes sous privation en androgènes néoadjuvante il devrait durer au moins 6 mois. »

Commencé, soit 2 mois, soit 5 mois avant l’irradiation.

Cet essai thérapeutique a été mené en Australie et Nouvelle-Zélande de juin 1996 à février 2000. James W. Denham (Newcastle, Australie) et coll. ont enrôlé 818 hommes atteints d’un cancer prostatique localement avancé, non métastasé. Les tumeurs étaient classées T2b, T2c, T3 et T4, N0, M0. Ils ont été séparés, après tirage au sort en 3 groupes. L’un recevait une radiothérapie exclusive (n = 270), le deuxième, en plus, une privation en androgènes pendant trois mois (n = 265), le troisième six mois de traitement (n = 267). Selon sa durée totale ce traitement était commencé, soit 2 mois, soit 5 mois avant l’irradiation.

Le protocole consistait en une radiothérapie de 66 Gy appliquée sur la prostate et les vésicules séminales en 33 fractions de 2 Gy par jour, sur 6,5 à 7 semaines. La castration chimique reposait sur 3,6 mg de goséréline par voie sous-cutanée mensuellement et 250 mg de flutamide per os, 3 fois par jour. L’objectif principal de l’étude portait sur la mortalité due au cancer et celle toutes causes.

Les comparaisons ont été faites par rapport au groupe sous radiothérapie seule, avec un suivi médian de 10,6 ans (de 6,9 à 11,6 ans). Le traitement de trois mois a permis de faire décroître l’incidence cumulée de progression du PSA (risque relatif : 0,72) et celle de la progression locale (RR : 0,49), il a entraîné une augmentation de la survie sans récidive (RR : 0,63). Les données ont été encore plus satisfaisantes avec six mois de traitement. En effet, le risque relatif de progression du PSA était de 0,57 ; celui de progression locale de 0,45 et la survie sans récidive était encore meilleure avec un risque relatif de 0,51. Ce qui permet à l’éditorialiste d’écrire : « l’ampleur du bénéfice de six mois de privation en androgènes, par rapport à la radiothérapie seule, est vraiment remarquable : à dix ans, le risque de décès par cancer de la prostate est diminué de moitié, de 22 à 11,4 %, et la mortalité toute cause est réduite d’un tiers, de 42,5 à 29,2 %. »

La progression à distance.

De fait, le traitement de 3 mois n’a guère d’effet sur la progression à distance (RR : 0,89), sur la mortalité due à la tumeur (RR : 0,86) ou à d’autres causes (RR : 0,84). En revanche, trois mois supplémentaires de castration chimique abaissent ces risques respectifs à 0,49, 0,49 et 0,63. Enfin, dans les 5 ans qui ont suivi l’inclusion dans l’essai le traitement médical n’a pas entraîné de morbidité.

Même si ces résultats apparaissent satisfaisants, J. W. Denham souhaitent apporter des précisions en évoquant les doses actuelles d’irradiation plus élevées (74 Gy). Mais à leur sens le bénéfice n’est pas ressenti au cours des cinq premières années, mais plutôt à 10 ans, il serait donc bien le fait de la castration chimique. En outre les trois groupes ont tiré profit cette irradiation majorée. Ce à quoi l’éditorialiste renchérit en écrivant qu’elle n’a pas encore prouvé son effet sur la réduction de mortalité. Il reste donc à démontrer le bénéfice du traitement associé aux nouvelles doses de radiothérapie.

Lancet Oncology, DOI : 10.1016/S1470-2045(11)70063-8 et 70072-9 (éditorial).