Intensifier le traitement du cancer rectal à haut risque

COMMENT diminuer les rechutes de cancer rectal chez les patients à haut risque traités pourtant par radiochimiothérapie standard et chirurgie optimale ? L’équipe du Pr David Cunningham au Royal Marsden Hospital (Surrey) vient de montrer qu’une chimiothérapie néoadjuvante de capécitabine et d’oxaliplatine améliorerait la survie sans récidive et globale à 3 ans. Au cours d’un suivi de 55 mois en moyenne, la tolérance cardio-vasculaire est apparue satisfaisante. La réponse radiologique après chimiothérapie néoadjuvante et radiochimiothérapie était respectivement de 74 % (78/105) et 89 % (93/105). À 3 ans, la survie sans récidive était de 68 % (IC 95 %, 59-77), et la survie globale de 83 % (IC95 %, 76-91).

Haut risque évalué à l’IRM.

Entre novembre 2001 et août 2005, les médecins britanniques et deux équipes australiennes ont ainsi inclus 105 patients classés à haut risque à l’IRM haute résolution. Les patients présentaient au moins l’une des caractéristiques suivantes : tumeur étendue sur au moins 1 mm du fascia mésorectal; tumeur T3 bas situé sur les releveurs; tumeur étendue sur plus de 5mm à la graisse périrectale; tumeur T4 (envahissement local) ; tumeur T1-4N2. Étaient exclus les sujets présentant des métastases à distance (poumon, abdomen et pelvis). Le protocole d’administration comportait de l’oxaliplatine (130 mg/m2) à J1 avec de la capécitabine (1 000 mg/m2), deux fois par jour pendant 14 jours toutes les 3 semaines. Étaient ensuite réalisées la radiochimiothérapie pendant 6 semaines (54 Gy pendant 6 semaines, capécitabine 825 mg/m2 deux fois par jour), la résection mésorectale totale et la chimiothérapie adjuvante post opératoire de capécitabine pendant 12 semaines (1 250 mg/m2 deux fois par jour pendant 14 jours toutes les 3 semaines).

TDM thoracique de contrôle.

L’étude souligne également les bénéfices d’une surveillance radiologique serrée post thérapeuique, puisque près de 80% des rechutes ont été détectées au stade asymptomatique. À ce stade précoce, la plupart ont ainsi pu être traités par chirurgie curatrice. Comme les rechutes les plus fréquentes étaient à type de métastases pulmonaires (n=13 participants, soit 50% des sujets ayant présenté une rechute), les auteurs proposent que le TDM de contrôle inclut l’examen du thorax. Le profil de tolérance de l’association capécitabie et oxaliplatine était comparable à celui observé au cours des cancers colo-rectaux avancés, pour lesquels l’indication est bien établie. Les événements secondaires les plus graves étaient d’ordre cardio-vasculaire : infarctus du myocarde (2), arrythmies (2), angor (2), insuffisance cardiaque (1), accident vasculaire cérébral (1) et embolie pulmonaire (2). Le Pr Cunningham et coll. sont d’ores et déjà en train d’évaluer l’association du cétuximab, un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur à l’EGF, à cette nouvelle stratégie thérapeutique dans l’essai randomisé multicentrique EXPERT-C.

The Lancet oncology, 26 janvier 2010, DOI:10.1016/S1470-2045(09)70381-X