Le CHC relève d’un traitement chirurgical curateur lorsque la tumeur est circonscrite par une chimio- ou une radio-embolisation en cas de diffusion locale strictement intra-hépatique (non résécable), de traitements ciblés par inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) ou de combinaisons à base d’immunothérapie en présence de métastases.
Parmi les ITK, on dispose en France du sorafénib en première ligne et du cabozantinib ou du régorafénib en deuxième ligne. Chez les patients pouvant recevoir deux lignes de traitement, on obtient des médianes de survie de 26 mois environ au lieu de six à sept mois spontanément, au prix cependant d’effets secondaires.
Combiner l'immunothérapie
Les immunothérapies en monothérapie avaient déçu, ne faisant pas mieux que les ITK. Seulement 15 % des patients répondent bien aux immunothérapies et la difficulté est l'impossibilité d'identifier au préalable les bons répondeurs. Par contre, d’excellents résultats ont été obtenus avec l’association atezolizumab-bevacizumab, supérieure en première ligne au sorafenib en termes de survie et de qualité de vie. Maintenant devenue le standard en première ligne, cette combinaison a en France une ATU depuis le mois d’août dans les CHC non accessibles à un traitement curateur par chirurgie ou chimio-embolisation, chez des patients à fonction hépatique conservée et en bon état général.
Des études de phase 3, portant sur d’autres combinaisons de deux immunothérapies ou d'immunothérapie et ITK, sont encourageantes. Parmi les plus avancés, l'essai de phase 2 évaluant l’association urvalumab-tremelimumab a été présenté à l’ASCO et les données de phase 3 devraient être rapidement publiées.
D’autres associations immunothérapie-ITK, telles que pembrolizumab-lenvatinib, se révèlent très prometteuses avec des taux de réponse atteignant 35 à 40 % dans les essais de phase 1. L’efficacité antitumorale s’avère ainsi supérieure mais au prix d’effets secondaires plus importants.
Il faut maintenant déterminer dans quel ordre prescrire ces thérapies et comment personnaliser le traitement. Contrairement à d'autres localisations tumorales, on ne sait pas repérer de façon fiable les patients qui seront sensibles à l'immunothérapie. On se heurte aussi toujours au problème de l’échappement thérapeutique. En effet, sous l'atezolizumab-bevacizumab, la moitié des patients échappent au traitement ou rechutent au bout de six mois. Certains y échappent même assez vite, sans qu’on puisse le prédire. Il faudra trouver d'autres modalités de traitement pour ces situations.
Des essais sont en cours pour évaluer ces différentes combinaisons mais aussi leur association avec la chimio-embolisation, à un stade plus précoce de la maladie ou en traitement adjuvant. La tendance est de positionner plus tôt les traitements systémiques dans l’algorithme thérapeutique à un stade localement évolué. Enfin, si la chimio-embolisation reste un traitement validé à ce stade, elle est à manier avec précaution du fait de sa toxicité hépatique. Maintenant, elle est et plus souvent réservée à des tumeurs peu nombreuses et peu volumineuses.
Prendre en charge la cirrhose
Le point crucial dans la prise en charge du CHC reste l’atteinte hépatique sous-jacente. Dans 80 % des cas, les CHC se développent sur une cirrhose souvent avancée et elle-même responsable d’une surmortalité. Même si on contrôle mieux la tumeur, le pronostic reste globalement mauvais. « Il est essentiel, parallèlement au traitement oncologique, de prendre en charge la pathologie sous-jacente pour éviter la dégradation de la fonction hépatique », insiste le Pr Jean-Frédéric Blanc, en traitant les hépatites C et B, les comorbidités cardiovasculaires des NASH, les varices œsophagiennes, en réduisant la consommation d’alcool et en surveillant l'hypertension portale.
D’après un entretien avec le Pr Jean-Frédéric Blanc (CHU de Bordeaux)
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