HISTORIQUEMENT, l’IRM mammaire a d’abord été utilisée dans le suivi après traitement d’un cancer du sein chez les femmes dont la mammographie et l’échographie ne permettaient pas d’écarter la possibilité d’une récidive, en raison d’une discordance ou d’une ambiguïté des images obtenues. Cette indication est toujours d’actualité, et il est préférable d’effectuer l’IRM après un délai de quatre à six mois après le traitement du fait de la présence de phénomènes inflammatoires post-radiques susceptibles de gêner l’interprétation. Cette technique, qui est très sensible, mais peu spécifique, est d’ailleurs plus performante chez les femmes ayant reçu une radiothérapie, avec notamment moins de faux positifs. Exceptionnellement, l’IRM peut être pratiquée plus tôt, environ un mois après une intervention pour cancer du sein, lorsqu’il y a une interrogation sur l’existence d’une masse résiduelle ou les marges d’exérèse.
Dans certains cas.
Aujourd’hui, l’IRM peut aussi faire partie, dans certains cas précis, du bilan préthérapeutique. Premièrement, lorsque la taille tumorale est difficile à apprécier par l’imagerie classique, notamment lorsque les seins sont denses ou en cas de carcinome lobulaire infiltrant. Cette technique est aussi indiquée lorsque la tumeur n’est pas détectée par l’imagerie standard alors que la clinique fait suspecter un cancer mammaire : présence d’adénopathies, voire de métastases, tumeur palpable sans signe radiologique, maladie de Paget du mamelon…
Autre situation dans laquelle l’IRM peut être utile dans le cadre du bilan préthérapeutique : la recherche d’une atteinte multifocale dans le même sein, controlatérale, ou pariétale, là encore, uniquement quand les examens habituels ne permettent pas d’aboutir à une conclusion. L’IRM aurait un impact thérapeutique chez 8 à 30 % des patientes (chirurgie conservatrice versus mastectomie). L’impact sur le taux de récidive locale et sur la survie n’est pas connu.
Dans la recherche de multifocalité, l’IRM peut être proposée quand il y a un doute sur la présence d’autres lésions avec le bilan standard (surtout les seins denses), chez les femmes jeunes (de moins de 40 ans), d’autant qu’il existe un risque génétique ou familial.
Enfin, l’IRM est également indiquée pour évaluer l’efficacité d’une chimiothérapie néoadjuvante. Elle doit être réalisée avant le traitement, après deux à trois cures si nécessaire, et en fin de traitement afin d’orienter la stratégie chirurgicale ultérieure. L’IRM est plus sensible que la mammographie et l’échographie pour évaluer la réponse tumorale.
En cas de mutation de BRCA1 ou BRCA2.
Le dépistage des tumeurs mammaires chez les femmes à haut risque, comme celles porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 ou ayant une forte probabilité de mutation représente le troisième chapitre des indications de l’IRM. Elle vient alors s’ajouter au bilan annuel d’imagerie comportant mammographie et échographie. Chez ces femmes jeunes, les seins sont souvent denses et l’IRM est plus sensible que la mammographie. Pour éviter les rehaussements physiologiques masquants, il est très important que l’examen soit réalisé « au bon moment », c’est-à-dire pendant la 2e semaine du cycle, entre le 5e et le 12e jour du cycle.
Lorsqu’il existe une prédisposition génétique, le cancer peut volontiers prendre l’aspect trompeur d’une tumeur bénigne. À cet égard, il faut rappeler qu’il est essentiel que cet examen soit réalisé par des opérateurs entraînés à l’IRM mammaire et, d’une façon plus générale, à la sénologie.
Comment faire la preuve d’un rehaussement en IRM ?
Quand une anomalie est découverte en IRM, on étudie sa morphologie et son rehaussement, puis elle est « classée » selon la classification Birads ACR utilisée en France depuis 2004. Il est fondamental de comparer l’IRM au bilan sénologique déjà effectué (mammographie, échographie) et à l’histoire clinique. Si l’anomalie est très probablement bénigne (ACR3), une surveillance est programmée (IRM dans 3 à 4 mois), si l’anomalie est suspecte, un prélèvement est nécessaire. Il est effectué sous contrôle échographique si l’anomalie est retrouvée en échographie (environ 60 % des cas). Il est souvent nécessaire de réaliser une échographie ciblée, après l’IRM, pour rechercher la lésion.
Si l’image n’est pas visible en échographie de deuxième intention, il faut réaliser un prélèvement, ou un repérage, sous IRM. Il s’agit cependant d’un geste délicat qui, en France, n’est effectué que par de rares équipes en ayant l’expertise, qui n’est pas inscrit à la nomenclature et nécessite du temps (60 à 90 minutes).
C’est pourquoi, à l’avenir, on espère pouvoir disposer d’appareils d’IRM dédiés pour l’examen du sein, notamment ouverts de façon à pouvoir réaliser les biopsies plus facilement. L’appréciation des caractéristiques biochimiques de la tumeur grâce aux techniques de spectroscopie et de diffusion, l’étude de la microcirculation (perfusion), l’amélioration des séquences pourraient accroître la spécificité de l’examen ainsi que le recours à d’autres produits de contraste ciblé en permettant un couplage morphologique et fonctionnel.
* D’après un entretien avec le Dr Valérie Juhan, hôpital de la Timone, Assistante Publique-Hôpitaux de Marseille.
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