L’utérus et un ovaire
L’évolution des techniques chirurgicales, par exemple par voie endoscopique, et en particulier cœlioscopique, a notamment pour objectif d’améliorer l’efficacité et de diminuer la morbidité, en particulier dans le cadre des pathologies tumorales. Les gynécologues-obstétriciens ont également cherché à préserver la fertilité en cas de cancer chez une femme jeune pouvant désirer une grossesse. Cette attitude s’explique notamment par les progrès du dépistage qui permet de découvrir des tumeurs plus précoces chez des patientes plus jeunes pour lesquelles la question de la fertilité est importante. La préservation de la fertilité dans le traitement des cancers gynécologiques est fondée sur le maintien de l’utérus et d’un ovaire, ainsi que sur l’absence d’adhérences pelviennes, qui peuvent toutefois être traitées si elles existent.
Une intervention imaginée en France
La trachélectomie vaginale élargie, un traitement radical qui conserve la fertilité, a ainsi été imaginée en France par D. Dargent et a été validée sur le plan carcinologique dans les années 1990 (1). L’intervention de Dargent associe une lymphadénectomie pelvienne par cœlioscopie et une exérèse élargie du col utérin par voie basse. Le temps cœlioscopique permet de vérifier l’absence de métastases ganglionnaires. L’ablation du col utérin, par voie vaginale, conserve le corps utérin et ses vaisseaux, ainsi que les ovaires. Une reconstruction de la filière génitale termine l’intervention. Elle consiste en un cerclage du col utérin suivi d’une anastomose utérovaginale. Sur le plan oncologique, une étude cas-témoins comparant la chirurgie conservatrice à la chirurgie radicale a démontré l’équivalence des méthodes et donc la sécurité carcinologique de la trachélectomie (2). Le taux de récidive est de 4 % et la mortalité de 2,5 %. Une analyse de la littérature mondiale montre que 3 décès seulement sont directement liés à la conservation de l’appareil génital. La patiente doit néanmoins être informée du risque de récidive paramétriale ou générale, non lié au caractère conservateur de l’intervention. La sélection des patientes est fondée sur la détermination d’un groupe de patientes dont la mortalité est très faible. Il est usuellement admis qu’une tumeur de gros volume, une tumeur à extension endocervicale et une atteinte ganglionnaire font partie des critères d’exclusion.
Une fertilité d’environ 60 %.
Parmi les patientes désirant une grossesse, 60 % y parviennent, dans certains cas en faisant appel à des techniques de procréation médicalement assistée. L’évolution des grossesses est marquée par un risque standard d’avortement précoce et par un risque inhérent d’avortement tardif lié à la brièveté du canal cervical qui n’assure qu’insuffisamment son rôle de protection anti-infectieuse. En raison du cerclage du col utérin, qui est permanent, les grossesses se concluent par une césarienne. Quelques séquelles gynécologiques sont possibles, comme une dyspareunie, des pertes vaginales, une algoménorrhée ou une sténose isthmique. L’intervention conservatrice de Dargent est donc acceptable au plan carcinologique, et préserve « des chances raisonnables de grossesse ». Elle doit donc être intégrée à la discussion opératoire chez toute femme désirant une grossesse. Pour les cancers invasifs francs, des solutions de remplacement à l’intervention de Dargent ont été proposées. Elles restent l’objet de discussions.
D’après la communication du Pr Denis Querleu (Institut Claudius-Regaud, Toulouse), congrès « Cancers au féminin 2 011 ».
Références
(1) Querleu D, et coll. Preservation of fertility in gynaecologic cancers. Bull cancer 2008 ; 95 (5) : 487-94.
(2) Covens A, et coll. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix. Cancer 1999 ; 86 : 2273-9.
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