L’opération de Dargent
Contrairement à l’hystérectomie élargie généralement pratiquée pour les cancers invasifs du col, l’opération de Dargent est une technique chirurgicale permettant la conservation du corps utérin, de ses vaisseaux, et des ovaires. L’ablation se limite ici au col avec à une marge de tissu sain et aux paramètres. Ce principe de conservation n’est néanmoins applicable que dans les cas de cancers exocervicaux débutants, dont le diamètre tumoral n’excède pas 2 centimètres et en l’absence de métastases ganglionnaires. L’opération débute toujours par une lymphadénectomie pelvienne. Ce premier temps de la chirurgie qui fait partie du traitement standard des cancers du col utérin présente un double intérêt thérapeutique et diagnostique, puisqu’il permet de s’assurer de l’absence d’atteinte ganglionnaire. L’intérêt de l’ablation des ganglions est potentialisé par la technique du ganglion sentinelle. Cette première étape s’effectue par voie cœlioscopique. Le deuxième temps de l’opération consiste en l’ablation du col utérin, d’une marge de tissu sain ainsi que des paramètres. Ce deuxième temps s’effectue quant à lui par voie vaginale. L’opération est suivie d’une reconstruction de la filière génitale par cerclage du col utérin puis anastomose utérovaginale.
Chez la femme jeune
Cette technique s’adresse aux femmes en âge de procréer qui envisagent une grossesse et pour lesquelles on découvre un cancer du col invasif débutant. L’incidence des cancers infiltrants a nettement baissé en France au cours de ces 25 dernières années grâce à la généralisation du dépistage. La découverte de ce type de cancer chez les femmes de moins de 40 ans concerne environ 700 femmes par an en France (surtout entre 30 et 40 ans). Cette découverte reste très exceptionnelle avant l’âge de 25 ans ; l’âge moyen au moment du diagnostic étant de 50 ans.
Les patientes concernées
L’intervention de Dargent est contre-indiquée chez les patientes avec une tumeur de gros volume, le diamètre de 2 cm ne pouvant être dépassé que dans des circonstances exceptionnelles. Sont exclues également les patientes ayant une tumeur à extension endocervicale, ne permettant pas d’obtenir une marge suffisante (d’au moins 8 à 10 mm) entre la tumeur et la tranche de section cervicale. Cette marge est évaluée le plus souvent par la conisation et/ou l’IRM préopératoire. Il se peut (dans environ 10 % des cas) que ce constat soit fait au cours de l’opération, qui est alors immédiatement transformée en hystérectomie. Sont enfin exclues les patientes qui présentent une atteinte ganglionnaire pour lesquelles une radiochimiothérapie sans préservation ovarienne sera préconisée.
Par ailleurs, l’intérêt de l’opération de Dargent sera discuté en cas d’emboles lymphatiques péritumoraux puisque dans ce cas les récidives sont plus fréquentes. Il ne s’agit pas d’une contre-indication pour autant, mais dans une telle situation, la patiente sera précisément informée des risques et bénéfices de l’opération, et une plus grande prudence incitera le chirurgien à procéder à une extension latérale plus large de l’exérèse.
Une technique fiable mais méconnue
La validité de l’opération inventée par Daniel Dargent pour ce traitement conservateur est établie depuis la fin des années quatre-vingt-dix. Plusieurs études cas-témoins ont en effet pu confirmer la sécurité de la technique en termes de taux de récidive et de taux de survie des patientes.
La fertilité des patientes ayant bénéficié de cette technique est également vérifiée. Les grossesses sont possibles naturellement ou grâce aux techniques de procréation médicalement assistées. Environ 60 % des patientes désirant une grossesse y parviennent. L’évolution de ces grossesses est marquée par un risque d’avortement précoce identique à celui des autres femmes, mais par un risque d’avortement tardif plus important (environ 5 % d’avortements tardifs au deuxième trimestre). Ce taux plus important d’avortement tardif s’explique par la rupture prématurée des membranes, induite par l’infection de l’œuf compte tenu de la brièveté du canal cervical qui n’assure plus qu’insuffisamment son rôle de protection anti-infectieuse. Enfin sur le plan obstétrical, en raison du cerclage du col permanent, l’accouchement se fait toujours par césarienne.
« La technique n’est pratiquée en routine que dans quelques centres en France, et l’existence de l’opération de Dargent reste relativement méconnue des praticiens. Pourtant, explique le Pr Querleu, l’importance de l’enjeu pour la patiente justifie pleinement le recours à des centres référents lointains, pour une hospitalisation moyenne de 5 jours au total. » Davantage de patientes pourraient donc bénéficier des avantages de cette technique performante, mais qui reste encore relativement confidentielle en France où elle a pourtant été inventée.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024