PLUS DE 90 % des hommes ayant un cancer de la prostate de diagnostic récent, ont une forme localisée (stade T1 ou T2). À ce stade précoce, le traitement chirurgical à visée curative est-il nécessaire ou peut-on attendre en surveillant l’évolution ?
En 2008, l’étude scandinave SPCG-4 montrait que la prostatectomie radicale, comparée a la surveillance attentive, diminuait le risque de métastases, le taux de décès par cancer de la prostate et la mortalité globale après un suivi moyen de 10 ans. Dans cet essai comparatif, 695 hommes ayant une forme localisée (T 1 ou T2) avaient été enrôlés entre 1989 et 1999 en Suède, Finlande et Islande. Ils ont été affectés par randomisation à la prostatectomie totale (n = 347) ou à une surveillance attentive (n = 348). Ces patients avaient moins de 75 ans et étaient âgés en moyenne de 65 ans ; 88 % avaient des tumeurs palpables au moment du diagnostic.
Décès à 15 ans estimé à 14,6 % contre 20,7.
Bill Axelson et coll. publient une analyse de l’étude SPCG-4 après 3 années supplémentaires de suivi.
Pendant un suivi moyen de 13 ans, 166 hommes du groupe prostatectomie sont décédés, dont 55 par cancer de la prostate et 201 du groupe surveillance attentive sont décédés, dont 81 par ce cancer.
Ceci donne un taux cumulé de décès par cancer de la prostate à 15 ans estimé à 14,6 % pour la prostatectomie radicale et à 20,7 % pour la surveillance attentive.
La nouvelle analyse apporte des précisions. Le bénéfice sur la survie lié à la prostatectomie totale continue d’être observé après 9 ans de suivi. Il est constaté chez les moins de 65 ans et reste incertain pour les hommes plus âgés.
Parmi les hommes traités par prostatectomie, le risque de décès par cancer de la prostate est 7 fois supérieur chez ceux qui ont une croissance tumorale extracapsulaire par rapport aux autres (RR = 6,9 ; IC95 % : 2,6 - 18,4) ; un traitement adjuvant local ou systémique pourrait donc être bénéfique dans ce sous-groupe ayant une croissance tumorale extracapsulaire. Le nombre d’hommes qu’il faut traiter par prostatectomie pour prévenir un décès après 15 ans est de 15 dans la cohorte globale et de 7 dans la cohorte des hommes âgés de moins de 65 ans.
Enfin, le résultat le plus important de cette nouvelle analyse est que le bénéfice de survie est observé aussi en cas de cancer de la prostate à bas risque (score de Gleason <7 et PSA <10 ng/ml).
Comme le remarque le Dr Matthew Smith (Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston) dans un éditorial, le bénéfice de la prostatectomie chez les hommes ayant un cancer prostatique à bas risque pourrait ne pas s’étendre à ceux identifiés par un dépistage fondé sur le PSA.
Moins de 50 % de tumeurs palpables.
En effet, dans l’étude SPCG-4, 88 % des patients avaient des tumeurs palpables et les cancers ont été diagnostiqués par un dépistage chez seulement 5 % des patients. Or au cours des nouveaux diagnostics de cancer de la prostate, aux États-Unis, moins de 50 % des tumeurs sont palpables et la plupart des cancers sont identifiés par des examens de dépistage.
Deux vastes études contrôlées randomisées sont en cours pour déterminer si le traitement réduit la mortalité chez les hommes ayant un cancer prostatique précoce identifié par dépistage sur le PSA. L’étude PIVOT compare la prostatectomie à l’observation attentive chez 731 hommes. Dans l’étude ProtecT, plus de 2 500 patients ont été randomisés pour la chirurgie, la radiothérapie ou l’observation.
En sachant que chaque forme de traitement pour le cancer de la prostate comporte des effets secondaires potentiels. La prostatectomie est associée à une dysfonction érectile et une incontinence urinaire. La radiothérapie externe est associée à la dysfonction érectile et des symptômes intestinaux. Les patients sous observation reçoivent ultérieurement plus souvent une privation androgénique associée à divers effets secondaires.
New England Journal of Medicine, 5 mai 2011, Bill Axelson et coll. p 1708 et 1770.
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