« La dermatologie est la seule spécialité médicale bénéficiant d’une reconnaissance pour la pratique chirurgicale. Nous avons été récemment invités par l’INCa à participer, à côté d’autres spécialités uniquement chirurgicales, à une réflexion sur la chirurgie oncologique. Il est donc plus que jamais indispensable de continuer à travailler dans le respect des guides de bonne pratique », souligne la Dr Véronique Chaussade, présidente du groupe chirurgical de la Société française de dermatologie.
Utilisée en préopératoire immédiat, la microscopie confocale (MC) par réflectance aide à définir les marges tumorales. L’opérateur dispose maintenant d’une pièce à main beaucoup plus maniable que l’objectif initial collé à la peau, mais il ne visualise qu’une toute petite surface. Récemment, il a été possible, avec cette pièce à main, d’enregistrer des vidéos qui ont été converties en images aussi grandes que celles réalisées avec l’objectif collé à la peau. Les études ont souligné la bonne corrélation entre les images ainsi obtenues et l’histologie, mais des progrès techniques sont encore nécessaires.
La MC par florescence ex vivo permet l’examen peropératoire de la pièce. Cette technique, déjà validée dans l’exérèse des carcinomes basocellulaires, semble également adaptée pour l’évaluation des carcinomes épidermoïdes cutanés (diagnostic, degré de différenciation et tumeur résiduelle). « Les méthodes d’imagerie cutanée non invasives vont devenir indispensables à l’exérèse, que ce soit en préopératoire pour le diagnostic et les marges tumorales, en peropératoire pour détecter une tumeur résiduelle ou pour le suivi en postopératoire, souligne la Dr Chaussade. Mais l’absence de cotation CCAM constitue pour l’instant un frein à leur développement. L’utilisation de la MC requiert par ailleurs un apprentissage relativement long. Un atelier est proposé chaque année lors des Journées dermatologiques de Paris et certains centres, comme l’université de Modène en Italie, offrent aussi la possibilité d’une formation. »
Marges d’exérèse
Les recommandations pour la prise en charge du mélanome de stades I à III ont été actualisées en 2016. Elles conseillent d’utiliser la 7e édition de l’AJCC Cancer Staging Manual pour la classification, et soulignent l’absence de bénéfice à pratiquer des marges supérieures à 2 cm. En cas de Breslow supérieur à 1 mm, la technique du ganglion sentinelle peut être proposée, mais n’a qu’un intérêt pronostique. Ces recommandations ont été validées par l’INCa en 2017.
L’exérèse par chirurgie micrographique avec inclusion en paraffine (slow Mohs), qui permet de minimiser les marges tout en réduisant le taux de récidive, paraît être le meilleur traitement du dermatofibrosarcoma protuberans. Dans l’hidradénite suppurée sévère, une étude rétrospective monocentrique ayant inclus 74 patients montre que l’exérèse large est le seul traitement radical.
exergue : L’absence de cotation CCAM reste un frein à au développement des techniques innovantes
Entretien avec la Dr Véronique Chaussade, hôpital Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt)
(1) Albaladejo P et al., en ligne : http://sfar.org/wp-content/uploads/2015/09/Reactualisation-GIHP_AOD_act…
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024